今天为大家介绍由中山大学附属第一医院常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队带来的具有挑战性的弓上三分支原位重建TEVAR手术分享。患者主动脉弓假性动脉瘤较大，位于主动脉弓部前壁，病变近端已累及左颈总动脉根部，近端锚定区明显不足；且弓上三分支距离非常短，头臂干动脉距离左颈总动脉仅1.5mm，需要继续向近端扩展锚定区，并且重建弓上三分支动脉。那么选择何种手术方案可安全且有效治疗该患者？选择何种覆膜支架可有效封闭隔离病变？又将通过何种技术进行弓上重建并保证远期预后结果？常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队应用华脉泰科胸主动脉覆膜支架，仅使用0.018"CTO导丝软头，通过原位开窗技术高效完成对左颈总动脉和左锁骨下动脉的重建，并通过烟囱技术完成对头臂干动脉的重建，患者术后效果良好。
病情介绍
性别：男性
年龄：65岁
现病史：2周余前因“头晕、呕吐”在外院就诊，主动脉弓穿透性溃疡并附壁血栓。来院进一步治疗诊断为主动脉弓假性动脉瘤、主动脉弓溃疡、腹主动脉血栓形成。
既往病史：平素身体良好，否认高血压、糖尿病，17年前行阑尾切除术。
CTA详解：主动脉弓假性动脉瘤，病变位于弓部前壁位置，瘤体大小37.6*32.9*22.1mm，近端已累及左颈总动脉（LCCA）根部近心端，头臂干（IA）距离LCCA仅1.5mm，LCCA距离左锁骨下动脉（LSA）仅4mm。瘤颈处主动脉直径34mm。
治疗难点
•主动脉弓假性动脉瘤位于弓部前壁位置，病变近端已累及LCCA根部，近端锚定区明显不足，且弓上三分支距离非常短，需向近端扩展锚定区，重建弓上三分支动脉。
•假性动脉瘤病变较大，对胸主动脉覆膜支架近端密封性要求较高。
•LSA与主动脉弓成锐角，为术中原位开窗角度控制带来难点，且市面常见覆膜支架，开窗难度较大。
•主动脉弓部病变附壁血栓较重，应注意轻柔操作。
手术方案策略
方案一
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+弓上三分支烟囱技术：手术操作相对简单，但左颈总及左锁骨下动脉闭塞风险较大，内漏风险高，中远期效果欠佳。
方案二
体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：假性动脉瘤封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但弓上三分支均体外开窗，操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。
方案三
胸主动脉覆膜支架腔内修复术+头臂干烟囱技术+左颈总动脉及左锁骨下动脉原位开窗：病变封闭效果好，弓上三分支均可保留血流动力学，且不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。
考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队再次选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并通过原位开窗技术重建左颈总动脉及左锁骨下动脉。
手术过程
考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队再次选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并通过原位开窗技术重建左颈总动脉及左锁骨下动脉。
胸主动脉假性动脉瘤腔内修复术+头臂干动脉烟囱支架重建术+左颈总动脉原位开窗支架重建术+左锁骨下动脉原位开窗支架重建术
01. 麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺双侧股动脉，置入6F短鞘。右侧股动脉预埋两把血管闭合器，更换8F鞘。
02. 双侧肱动脉穿刺，各置入7F长鞘。左侧肱动脉鞘管头端置于LSA开口上方，右肱动脉鞘管头端超过头臂干动脉开口进入升主动脉约2cm。
03. 主动脉弓部造影：双侧颈总动脉血流通畅，LSA血流通畅，LVA通畅优势，Willis环完整。主动脉弓小弯侧前方于LSA开口水平可见假性动脉瘤，瘤囊范围接近LCCA开口。
04. IA长鞘预先导入14-60 GPS裸支架，左颈总导入黑泥鳅至升主备用，导入华脉PTBS3834180，覆盖IA开口约2/3，易开窗部位位于LCCA及LSA开口。缓慢释放2-3节支架，再次确认定位后，快速释放剩余部分，后释放头端裸支架。IA烟囱技术释放裸支架，头端平华脉覆膜支架的裸支架前缘。造影见：支架定位精准，病变完全隔绝，未见明显内漏，IA支架形态良好血流通畅，LCCA有显影，重建耗时1.5分钟。
05. LCCA鞘内另外引入Fusmart可调弯导管，调节导管头端正对于主动脉弓处覆膜支架，沿该导管送入250T Connect导丝顺利破膜，多角度透视证实破膜成功，先后使用4-30mm Sterling球囊、6-30mm Mustang、8-40mm Mustang球囊逐级扩张破膜处并开窗。
06. 通过球囊带鞘技术通过主动脉开窗部位，置入8-37mm Lifstream覆膜球扩支架，头端进入覆膜支架内约20mm后释放，造影见LCCA开口仍残留中度狭窄，8-40mm Mustang球囊继续后扩后，引入8-40mm Absolute裸支架内衬，重建耗时15分钟。
07. 左肱动脉鞘内引入Fusmart可调弯导管，调节并多角度透视证实导管头端正对于主动脉弓处覆膜支架，沿该导管送入250T Connect导丝顺利破膜，在尝试使用球囊跟进开窗口未成功后，遂沿右股动脉送入鹅颈抓捕器抓捕LSA破膜导丝，以形成牵张。后沿左肱动脉顺利送入3-40mm Saber球囊扩张，随后依次使用4-30mm、5-30mm Saber球囊及6-40mm Mustang球囊逐级扩张。
08. 球囊带鞘技术通过主动脉开窗部位，置入9-38mm Lifstream覆膜球扩支架，头端进入覆膜支架内约10mm后释放，并使用10-60mm Evercross球囊后扩。至此，全部完成IA、LCCA和LSA的重建。
09. 最终造影见：各支架位置及形态良好，胸主动脉假性动脉瘤完全被隔绝，无脑梗，无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉血流通畅，未见明显内漏。
10. 撤除所有导丝导管及鞘管，闭合穿刺点，加压包扎，充分止血，左颈部切口逐层关闭，术毕。
出院前复查与术前对比
术后恢复良好，无脑梗及脑缺血表现，主动脉弓假性动脉瘤彻底隔绝，分支支架通畅，形态良好。
病例经验小结
本次分享的病例，主动脉弓假性动脉瘤较大，位于主动脉弓部前壁，病变近端已累及左颈总动脉根部，且弓上三分支距离非常短，需要继续向近端扩展锚定区，并且重建弓上三分支动脉。从手术方案的衡量，到术式和覆膜支架的选择，常光其/李梓伦/吴伟滨教授团队在累积多例应用华脉泰科胸主动脉覆膜支架通过原位开窗技术重建单分支动脉经验后，再次选择华脉胸主支架治疗本案例，并且仅使用0.018"250T CTO导丝轻松破膜，高效完成对左颈总动脉和左锁骨下动脉的重建。弓上关键分支动脉血流阻断时间短，不需要特殊的脑血流灌注技术，简化了手术操作。华脉泰科胸主动脉覆膜支架近端定位精准，开窗处覆膜易穿透、易扩张，仅用CTO导丝软头即可瞬间破膜，球囊扩张开口过程操作简单、安全可靠，植入支架后形态好，病变封闭效果好，无膜漏，效果明确，患者预后良好。最终本案例弓上三分支重建效果符合术前规划预期。
