今天为大家介绍由复旦大学附属中山医院符伟国教授团队带来的具有挑战性的弓上分支原位重建TEVAR手术分享。病例为牛型主动脉弓，动脉瘤病变较大位于主动脉弓部前壁，近端已累及左锁骨下动脉根部，且左锁骨下动脉开口狭窄。胸腹主动脉粥样硬化、多发轻中度狭窄，左肾动脉狭窄。手术团队杨珏教授、竺挺教授和潘天岳医师一起，仅使用0.018"CTO导丝软头可瞬间穿透覆膜，成功地进行了左锁骨下动脉原位重建TEVAR术。
病情介绍
性别：男性
年龄：69岁
现病史：3月前因体温异常升高，外院CTA提示腹主动脉瘤。
既往史：4月前因胆囊炎于外院曾受“胆切除术”好转。
术前诊断：主动脉弓动脉瘤，肾动脉狭窄，腹主动脉夹层。
CTA详解：
胸主动脉弓动脉瘤，病变位于前壁，瘤体大小43*35*12mm，近端累及左锁骨下动脉近端，且左锁骨下动脉开口狭窄；牛型弓，头臂干动脉远端距离左锁骨下动脉近端仅11mm。瘤颈处主动脉直径26.6*25.5mm。胸腹主动脉粥样硬化伴管腔多发轻中度狭窄，管壁多发溃疡、多发钙化，腹主动脉下段局部穿透性溃疡伴局限性夹层。肠系膜上动脉轻度狭窄，左肾动脉起始段中重度狭窄，左肾囊肿。
手术难点
•胸主动脉弓动脉瘤近端已累及左锁骨下动脉根部，近端锚定区明显不足。
•动脉瘤病变较大，对胸主动脉覆膜支架近端密封性要求较高。
•左锁骨下动脉起始于主动脉弓后壁，且开口处狭窄，为术中原位开窗角度控制带来难点，且市面常见覆膜支架，开窗难度较大。
•胸腹主动脉粥样硬化，多发轻中度狭窄，对胸主动脉覆膜支架输送系统通过性有一定要求。
•主动脉弓部多发钙化，应注意轻柔操作。
手术方案策略
01.直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：操作简单，效果明确，但覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。
02.胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左侧锁骨下动脉烟囱技术：手术操作相对简单，但左锁骨下动脉狭窄，内漏及闭塞风险较大，中远期效果欠佳。
03.体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：胸主动脉瘤封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。
04.单分支支架胸主动脉腔内修复术：胸主动脉瘤封闭效果好，但左锁骨下动脉与主动脉弓夹角过小，且左锁骨下动脉近段闭塞，分支支架远期闭塞风险增加。
05.胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗：病变封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。
考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，我们再次选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并进行原位开窗技术重建左锁骨下动脉。
手术过程
胸主动脉分支覆膜支架置入术+锁骨下动脉球扩术支架置入术+肾动脉球扩术支架置入术+胸主动脉造影+肾动脉造影
01. 平卧位，常规消毒铺巾，左侧上肢切口，分离肱动脉，置入5F鞘，导丝导管选入主动脉弓，交换Amplatz硬导丝，置入7F长鞘。经左侧股动脉穿刺，置入5F鞘，预置2把缝合器，导入泥鳅导丝和猪尾导管，导丝导管选入升主动脉，导入单弯导管及泥鳅导丝，交换Lunderquist超硬导丝。
02. 造影：主动脉弓溃疡伴动脉瘤，累及左锁骨下动脉近端。
03. 导入华脉•天医®胸主动脉覆膜支架PTBS3026180，近端定位于头臂干动脉后缘释放。
04. 使用T12导丝配合单弯导管，穿透主动脉支架覆膜，进入升主动脉，依次使用sterling 4-40mm球囊、Mustang 6-40mm球囊扩张开窗口。
05. 交换Amplatz硬导丝，导入8-39mm VBX覆膜球扩支架定位于左锁骨下动脉扩张释放。
06. 造影：主动脉支架血流通畅，无明显内漏，原瘤腔不显影，主动脉弓上分支支架内血流通畅，左锁骨下动脉正向血流，双侧颈动脉和椎动脉显影好，颅内动脉显影好。
07. 导管进入腹主动脉造影：左肾动脉近端狭窄，右肾动脉血流通畅，导入C2导管及V18导丝选入左肾动脉，导入expresssd 5-19mm球囊扩张支架并扩张，造影：肾动脉支架内血流通畅，左肾无明显渗出。
08. 退出导丝、导管、鞘管。缝合穿刺点，关皮。术毕。
病例经验总结
本次分享的病例，患者是牛型主动脉弓，动脉瘤病变较大，位于主动脉弓部前壁，近端已累及左锁骨下动脉根部，近端锚定区不足，且左锁骨下动脉开口狭窄。在扩展锚定区、保障患者中远期治疗效果的同时，我们选择通过原位开窗技术进行左锁骨下动脉重建，最终达到确保病变封闭效果的同时保证左锁骨下动脉血流的灌注。且该患者胸腹主动脉粥样硬化、多发轻中度狭窄、多发钙化，对胸主动脉覆膜支架近端密封性、整体柔顺性和贴附性要求较高。
华脉泰科胸主动脉覆膜支架在进行弓上分支原位重建过程中表现优异，覆膜支架近端定位精准，无内漏，术中仅用0.018"T12 CTO导丝软头即可瞬间破膜，开窗处覆膜易穿透、易扩张，球囊扩张开口过程操作简单、安全可靠，降低了对腔内器材的选择要求，整个手术首次造影到末次造影时间仅用时50分钟。植入支架后形态好，无膜漏，效果明确，患者预后良好，最终本案例左锁骨下动脉重建效果符合术前规划预期。
