调整导管角度，推送导管，使导管头端紧贴覆膜

保证导丝始终在导管内，破膜时旋转导丝以突破覆膜

Tips：使用导丝尾端破膜，最好保证导丝全程在导管内，并且以旋转的方式操作导丝，避免导丝尾端接触主动脉前后壁的风险。

3.后续跟进球囊支架的细节处理

跟进0.018＂球囊预扩时，一定要注意操控导丝尾端始终在主体支架内

更换0.035＂Amplatz导丝后，推送导丝头端至升主动脉

0.035＂球囊预扩结束后，将压力泵先调至0压力（不要抽负压），推进鞘管回收球囊，过程中逐步抽负压，最后将鞘管推至主体支架内，为后续支架植入做好准备。

Tips：通过这些细节处理，可以保证后续器械通过破膜孔时处在最佳角度，让后续器械顺利进入主体支架内，有效避免主体支架变形移位。同时也能最大程度减少器械对主动脉壁的损伤。

病情介绍

年龄：74岁

性别：男

主诉：检查发现主动脉溃疡1周

现病史：患者1周前外院体检发现主动脉弓溃疡，否认胸痛、胸闷等不适，至我院进一步就诊。患者高血压病3级(极高危)。

既往病史：高血压病史20年，血压最高198/110mmHg，平日服用氯沙坦氢氯噻嗪、拉西地平降压。糖尿病史8年，服用达格列净，血糖控制良好。

术前CTA详解：胸主动脉弓穿透性溃疡，位于左锁骨下根部前壁位置，大小约13*19mm。左颈总动脉后缘处主动脉直径34.1*33.5mm，左锁骨下动脉前缘处主动脉直径34.4*33.5mm，左颈总动脉后缘距离左锁骨下动脉前缘7.6mm，左颈总动脉后缘距离溃疡近端11.4mm。左椎动脉距离左锁骨下动脉根部约33mm。左锁骨下动脉粗大，根部直径11.7mm*7.48mm。双侧椎动脉等势、主动脉弓少许钙化，胸主动脉粥样硬化。

术前三维重建/CTA

手术难点

01.主动脉弓穿透性溃疡，位于左锁骨下根部前壁位置，近端锚定区明显不足。

02.左锁骨下动脉开口于主动脉弓侧前壁，与主动脉弓成锐角，且左锁骨下动脉开口呈“火山口”形，为术中原位开窗角度控制带来难点。

03.左锁骨下动脉走向迂曲，可调弯鞘通过性难度增加。

手术方案设计

方案一：

直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：

操作简单，效果明确，但患者左右椎动脉均势，覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。

方案二

胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左侧锁骨下动脉烟囱技术：

手术操作相对简单，但内漏可能性较大，弓部穿透性溃疡封闭效果不理想，中远期效果欠佳。

方案三

体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：

瘤体封闭效果好，可以最大限度地保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。

方案四

胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗：

瘤体封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等破膜器械，以及Fustar、Fusmart、Futhrough等器械的配合使用，对于术者术中操作及研判能力有较高的要求。

华脉泰科针对原位开窗技术研发的易破膜覆膜支架，覆膜段分为普通区域和易破膜区域，局部易破膜区域术中仅用普通导丝即可轻松破膜，不需要任何特殊开窗器具，开窗处覆膜易穿透、易扩张，低渗漏，在保证封闭效果的同时减少术中操作及介入器械要求，目前已在全国顺利开展二十余例，手术成功率100%，平均破膜时长为16.9分钟，期间未发生内漏，所有分支保持畅通，短期内无闭塞现象。

•考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，我们再次选择华脉泰科胸主动脉易破膜覆膜支架进行腔内修复，并进行原位开窗技术重建左锁骨下动脉。

手术过程

01.  患者平卧位，腹股沟区常规消毒铺巾，Seldinger穿刺左侧股总动脉，置入5F鞘，造影提示位于股总动脉。交叉置入2把Proglide缝线，交换置入8F鞘。

02. 左侧肘部触及肱动脉搏动，左体表切口约4cm，逐层切开，暴露出肱动脉，近远端塑料带圈套，穿刺肱动脉，置入6F鞘，跟入猪尾导管至升主动脉，置入Amplatz硬导丝，退出导管及6F鞘，置入8F Fustar可调弯鞘至左锁骨下动脉开口。

03. 沿左侧股动脉血管鞘导入4F猪尾标记导管和泥鳅导丝至升主动脉，交换Lunderquist硬导丝，退出导管，经左侧股动脉导入华脉泰科PTBS3834180覆膜支架。正位造影：无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉血供良好，双侧椎动脉等势；LAO 60°造影：左锁骨下动脉左侧缘可见穿透性溃疡。华脉泰科覆膜支架近端定位于左颈总动脉后缘释放并回收。造影示华脉泰科支架定位精准，完全覆盖病变段，封闭效果好，无内漏，支架形态良好。

04. 交换6F Fusmart可调弯导管与泥鳅导丝，RAO 23°调整Fustar可调弯鞘和Fusmart可调弯导管垂直于覆膜支架。置入V-18导丝硬头，配合Fustar可调弯鞘与Fusmart可调弯导管成功破膜。

05. LAO 49°置入Sterling 4*20mm球囊预扩开窗口，前位交换置入Ver单弯导管，经开窗口顺利进入升主动脉，交换Amplatz硬导丝，跟入Mustang 8*40mm球囊，RAO 50°确认位置准确后进行扩张。再置入VBX 11*39mm覆膜支架，近端超过主动脉支架开窗口约1cm，远端未超过左椎动脉。

06. 最后造影：主动脉覆膜支架定位满意，支架形态良好，主动脉弓部穿透性溃疡病变覆盖满意，未见明显内漏。无名动脉、双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉及椎动脉血流通畅。

病例经验小结

对于左锁骨下动脉解剖条件复杂的病例，通过原位开窗技术进行左锁骨下动脉重建时，要注意以下几点：

1.通过术前评估，充分预估左锁骨下动脉复杂的解剖结构，对于术中破膜角度选择所带来的难度，做好多种应对方案。

2.对于左锁骨下动脉与主动脉夹角较小的病例，一定要将导丝头端推送至升主动脉，以保证后续器械跟进不会影响主体支架的形态。

3.使用导丝尾端在血管内操作时，一定要在导管或者覆膜内操作，以避免对血管壁造成伤害。

在本次原位开窗过程中，华脉泰科胸主动脉易破膜覆膜支架表现优异，覆膜支架近端定位精准，手术操作过程简易，术中仅用0.018＂导丝即可轻松破膜，开窗处覆膜易穿透、易扩张，植入支架后形态好，无内漏，即时效果好。最终本案例左锁骨下动脉重建效果符合术前规划预期，效果满意，长期效果待观察。

本病例关键器械：Fustar可调弯鞘，Fusmart可调弯导管，华脉泰科胸主动脉易破膜覆膜支架。