今天为大家介绍由复日大学附属中山医院符伟国教授团队带来的具有挑战性的弓上分支原位重建TEVAR手术分享。胸主动脉瘤病变扩张较大，累及左锁骨下动脉根部，且左锁骨下动脉根部粗大，与主动脉弓成锐角。手术团队杨珏教授和竺挺教授一起，仅使用0.018"CTO导丝软头穿透覆膜，成功地进行了原位弓上重建。

病情介绍

年龄:62岁

性别:男

主诉:体检发现胸主动脉瘤6年余。

现病史:6年余前于外院行右侧髌关节置换手术时，发现胸主动脉瘤，诉暂未达到手术干预指征，随访观察。2个月前突发尿路结石，外院查示胸主动脉瘤，复查CTA示升主动脉起始段扩张直径48mm、锁骨下动脉开口远端主动脉局部瘤样扩张直径50mm，主动脉号动脉瘤伴附壁血栓，胸腹主动脉及双侧髂总动脉硬化。外院予放置右侧输尿管支架、拟二期行取石手术。后就诊于我院，拟“胸主动脉瘤"收治入院。

既往史:高血压二十余年，最高血压180/100mmHg，平素服药，诉控制可;十余年前脑梗史，予保守治疗后好转。6年前行右侧髋关节置换术;10余天前行左侧输尿管支架置入术。

重要药物应用史:10余日前放置输尿管支架后开始服用可多华+七叶皂苷钠+克淋通胶囊。

术前诊断:胸主动脉瘤，未提及破裂，高血压病3级(极高危)，脑梗死个人史，右侧关节置换术后，左侧输尿管支架置入术后。

术前CTA详解:左锁骨下动脉开口远端胸主动脉瘤伴附壁血栓，弓部及胸主动脉多发钙化;主动脉扩张直径57.3mm;左颈总动脉后缘处主动脉直径33.5mm，左锁骨下动脉前缘处主动脉直径34mm，左颈总动脉后缘距离左锁骨下动脉前缘14mm，左颈总动脉后缘距离胸主动脉瘤近端约17mm。

手术难点

01.胸主动脉动脉瘤近端紧贴左锁骨下动脉根部，近端锚定区明显不足。

02.动脉痛病变较大，对胸主动脉覆膜支架近端密封性要求较高。

03.胸主动脉扭转角度大，且左锁骨下动脉开口于主动脉弓侧后壁，与主动脉弓成锐角，左锁骨下动脉开口处粗大，呈“火山口"形，为术中原位开窗角度控制带来难点，且市面常见覆膜支架，开窗难度较大。

主动脉弓部、左锁骨下动脉开口处，有大块钙化，手术过程中应避免过多操作。

手术方案设计

方案一：直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术:操作简单，效果明确，但覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。

方案二：胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左侧锁骨下动脉烟囱技术:手术操作相对简单，但瘤体较大内漏可能性大，瘤体封闭效果不理想，中远期效果欠佳。

方案三：体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术:瘤体封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长;术中需要精准对位超选窗口，风险较高。

方案四：单分支支架胸主动脉腔内修复术:瘤体封闭效果好，但锁骨下动脉与主动脉弓夹角过小，分支支架远期闭塞风险增加。

方案五：胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗:瘤体封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械，以及Fustar、Fusmant、Futhrough等器械的配合使用，对于术者术中操作及研判能力有较高的要求。

华脉泰科胸主动脉新工艺覆膜支架，覆膜段分为普通区域和新工艺区域，局部新工艺区域术中仅用普通导丝即可轻松穿透，不需要任何特殊开窗器具，新工艺区域覆膜易穿透、易扩张，低渗漏，在保证封闭效果的同时，简化了术中操作，降低了对介入器械的要求，目前已在全国顺利开展六十余例，平均左锁骨下动脉重建时长为15.1分钟，随访期间未发生内漏，所有分支保持畅通，短期内无闭塞现象。

考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，我们选择华脉泰科新工艺胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并进行原位开窗技术重建左锁骨下动脉。

手术过程

胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+锁骨下动脉覆膜支架置入术

1.患者平卧位，全麻消毒铺巾，右侧股总动脉Seldinger法穿刺，置5F鞘，预置两把缝合器后，置换8F鞘。左肘部纵切口，左肱动脉置5F鞘预扩张后置换9F Fustar鞘，升主造影见主动脉弓部锁骨下开口处动脉瘤，弓上三分支显影可;标记左颈总、左锁骨下动脉位置。

2.右股动脉8F鞘导入单弯导管及泥鳅导管至升主动脉，后置换Lunderquist导丝，收缩压降至120mmHg;置入华脉泰科覆膜支架PTBS3632180至既定位置，覆膜位置定位于左颈总动脉后缘，完全夏盖左锁骨下动脉及病变段，顺利释放支架。

3.左肱动脉Fustar鞘调控位置及方向，单弯导管及Teasure12导丝配合下，导丝软头突破覆膜顺利进入降主动脉，导入5*40mm Stering球囊扩张开窗口更换单弯导管、Amplatz导丝，先后导入5*40mm,8*40mm Mustang球囊进行窗口扩张，均可见明显切迹，退球囊时趁机将鞘送入覆膜支架内。

4.手推造影证实椎动脉位置，经Amplatz导丝导入10mm*38mm球扩覆膜支架至开窗口，并顺利释放近端进入主动脉约1cm，远端不影响椎动脉。

5.最后造影显示胸主动脉弓动脉瘤隔绝良好，主体支架形态良好，分支支架通畅，未见明显内漏;弓上分支动脉血流良好。

病例经验小结

本次分享的病例，胸主动脉瘤累及左锁骨下动脉根部位置的主动脉后壁，近端锚定区不足，在扩展锚定区、保障患者中远期治疗效果的同时，为了避免患者出现后循环缺血或上肢缺血等症状，我们选择通过原位开窗技术进行左锁骨下动脉重建，最终达到确保胸主动脉瘤封闭效果的同时保证左锁骨下动脉血流的灌注。

华脉泰科胸主动脉新工艺覆膜支架在进行弓上分支原位重建过程中表现优异，覆膜支架近端定位精准，无内漏，术中仅用0.018"CTO导丝即可轻松破膜，开窗处覆膜易穿透、易扩张，球囊扩张开口过程操作简单、安全可靠。植入支架后形态好，无膜漏，效果明确，患者预后良好。

华脉泰科胸主支架原位开窗，手术操作过程简易，降低了对腔内器材的选择要求，最终本案例左锁骨下动脉重建效果符合术前规划预期，

本病例关键器械:Fustar可调弯鞘，Fusmar可调弯导管，华脉泰科胸主动脉新工艺覆膜支架。