今天为大家介绍一例首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授团队带来的使用CTO导丝软头进行胸主动脉腔内修复术联合弓上原位开窗同时重建左颈总动脉和左锁骨下动脉的病例分享。

病情介绍

年龄:62岁

性别:女

主诉:检查发现胸主动脉瘤1月余。

现病史:40余天前因“咳嗽、咳痰、咯血”就诊于当地医院，有声音沙哑，无发热，有胸闷、气喘，活动后加重，有背部隐痛，无下肢肿胀。1月余前就诊于外院行胸部增强CT提示“主动脉弓左侧壁动脉瘤”，仍有胸闷气喘，活动后加重。1周前就诊于我院门诊以“胸主动脉瘤”收入我科。

既往病史:高血压病史8年，糖尿病史9年，高脂血症病史5年，脑血管病史“脑梗、脑积水”5年，患“室性早搏”5年余，2年前行“右肾及输尿管切除术”。

术前诊断:胸主动脉瘤。

术前CTA详解:胸主动脉瘤，病变大小22.3*33.4mm;无名动脉后缘处主动脉直径31mm，左颈总动脉前缘处主动脉直径31mm;左颈总动脉后缘距离胸主动脉瘤近端仅4mm，无名动脉后缘距离胸主动脉瘤近端19.7mm。

术前三维重建/CTA

手术难点

1.胸主动脉瘤病变位置在左锁骨下根部的主动脉前壁位置，无近端锚定区。左锁骨下动脉与左颈总动脉距离仅4mm，需要将近端锚定区置于无名动脉远端。左颈总动脉和左锁骨下动脉均需要同时进行弓上重建。

2.弓部动脉瘤病变较大，对胸主动脉覆膜支架近端密封性要求较高。

3.左锁骨下动脉根部开口处有大块钙化，手术过程中应避免过多操作。

手术方案设计

方案一：胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左颈总动脉和左侧锁骨下动脉烟囱技术:

手术操作相对简单，但内漏可能性较大，针对弓部动脉瘤效果不理想，中远期效果欠佳。

方案二：左颈总动脉和左侧锁骨下动脉体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术:

病变封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长;术中需要精准对位超选窗口，风险较高。

方案三：胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左颈总动脉和左侧锁骨下动脉原位开窗:

胸主动脉瘤病变封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。

考虑中远期治疗效果与术中操作的简便性，综合评估，我们采用华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并运用原位开窗技术同时重建左颈总动脉及左锁骨下动脉。此支架原位开窗便捷，术中仅用普通导丝即可轻松穿透，无需任何特殊开窗器具，且开窗处覆膜易扩张，低渗漏。

手术过程

胸主动脉瘤腔内修复术+左颈总动脉原位开窗重建术+左锁骨下动脉原位开窗重建术+支架植入术

01.患者取平卧位，常规消毒铺单，按照Seldinger方法穿刺右侧股总动脉及左侧肱动脉，于左侧肱动脉引入猪尾导管用于术中标记，于右侧股动脉预置两把缝合器，引入泥鳅导丝及Pigtail导管至升主动脉。

RAO术前造影

02.沿右股动脉交换超硬导丝至升主动脉，于无名动脉开口远端精确定位并释放华脉泰科PTBS3430180覆膜支架，覆盖左颈动脉及左锁骨下动脉。

植入华脉覆膜支架                                                                                                                              释放支架前三节

后释放近端裸支架

03.左颈总动脉导入Treasure 12导丝配合MPA导管顺利破膜，行体内开窗。交换V-18导丝，沿颈动脉依次送入SABER 3.5-100mm、MUSTANG 8-40mm球囊扩张开窗处，球囊打起存在少许切记。

Treasure 12导丝配合MPA导管顺利破膜

使用SABER 3.5-100mm球囊扩张开窗                                                                      使用MUSTANG 8-40mm球囊扩张开窗处

04.交换Amplatz导丝，送入10-40mm自膨式裸支架，支架伸入主动脉约1cm后释放，导入PP10-60mm球囊行支架内后扩张，再次造影显示颈动脉支架形状良好，血流通畅。

送入10-40mm自膨式裸支架，伸入支架约1cm                                                                                      导入10-60mm球囊扩张支架

造影示支架形状良好，左颈总血流通畅

05.左肱穿刺点交换置入8F可调弯鞘，导入Treasure 12导丝配合Rubicon-18支撑导管行左锁下动脉体内开窗，破膜成功，交换送入V-18导丝顺利进入主动脉，沿左肱动脉导丝依次送入Sterling 5-20mm、MUSTANG 6-40mm、8-40mm球囊扩张开窗处，球囊打起存在少许切记。

Treasure12导丝配合Rubicon-18支撑导管顺利破膜

使用Sterling 5-20mm球囊扩张开窗                                                                          使用MUSTANG 6-40mm球囊扩张开窗

使用MUSTANG 8-40mm球囊扩张开窗                                                                                       球囊回收时带鞘进开窗口

06.交换Amplatz导丝，交换9F可调弯鞘，送入VBX 11-29mm球扩式覆膜支架，支架伸入主动脉约1cm后释放，再次造影显示主动脉及左颈总、锁骨下动脉支架形状良好，各分支血管血流通畅封闭效果好，无内漏。

置入VBX 11-29mm支架                                                                                                                       球扩分支支架

RAO术后造影                                                                                                                                 LAO术后造影

头向血流

术后随访

出院前复查，左颈总动脉与左锁骨下动脉分支支架形态良好血流通畅，无狭窄，主动脉支架封闭效果好，无内漏，效果满意。

术后三维重建/CTA

病例经验小结

本次分享的病例，胸主动脉瘤累及左颈总动脉根部位置的主动脉前壁，左锁骨下动脉与左颈总动脉距离仅4mm。如何有效地在TEVAR术中同时进行左颈总动脉+左锁骨下动脉原位重建，我们选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，进行弓上双分支的原位重建，该支架在原位开窗过程中表现优异，覆膜支架近端定位精准，无内漏，术中仅用0.018"CTO导丝即可轻松破膜，开窗处覆膜易穿透、易扩张，球囊扩张开口过程操作简单、安全可靠。植入支架后形态好，无膜漏，效果明确，患者预后良好。

华脉泰科胸主支架原位开窗，手术操作过程简易，降低了对腔内器材的选择要求，最终本案例左颈总动脉+左锁骨下动脉重建效果符合术前规划预期。