今天小编为大家分享由海军军医大学第一附属医院陆清声教授团队带来三开窗+空间反转法治疗胸主动脉瘤的病例。欢迎大家阅读学习、交流探讨!
病例简介
年龄 : 71
性别 : 男
主诉 : 胸腰部疼痛7天
现病史 : 患者7天前无明显诱因出现胸腰部撕裂样疼痛，无晕厥、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无血尿、血便，经休息后症状无缓解，于当地医院就诊，行腹部、胸部CTA检查提示主动脉弓夹层，局部瘤样扩张;左侧髂总动脉溃疡伴附壁血栓
既往史及个人史 : 高血压病史20余年，最高至160/90mmHg平素血控制可。
辅助检查 : 全主动脉CTA提示:主动脉弓瘤样扩张，局部小溃疡可能。降主动脉、腹主动脉上段、左髂总动脉起始处局部壁内血肿。
初步诊断:
1.胸主动脉瘤
2.高血压病2级 (极高危)
手术方案:
拟主动脉造影+胸主动脉瘤腔内隔绝+左颈总、左锁骨下动脉支架置入+右股总动脉内膜剥脱术。
病例难点
1.患者偏心性主动脉弓部动脉瘤，破裂出血风险较高，符合手术指征，开放手术创伤大，患者及家属拒绝开放手术，故选择腔内修复术;
2.动脉瘤位于左锁骨下动脉远端，紧靠开口，存在锚定区距离不足的问题，采用体外开窗技术解决锚定区不足问题;开窗支架释放后，为避免支架移位、扭转，左锁骨下动脉、左颈总动脉拟置入支架固定;
3.头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉位于升主动脉，属于Ⅲ型主动脉弓分型，存在释放开窗支架后超选分支动脉困难的问题;
4.动脉瘤位于主动脉弓部，分支动脉位于升主动脉，置入支架的近端将位于升主动脉，存在主动脉夹层、动脉内漏等并发症可能;
▲体外开窗技术---精确的开窗技术取决于术前精确的测量
•运用Endosize软件进行术前测量。采用1mm的CTA影像测量主动脉弓及其分支动脉的解剖形态学特征。测量的因素包括近端和远端支架锚定区直径、术中展开三分支的最佳角度、主动脉弓大弯处的长度、分支动脉直径、分支动脉大弯处开口之间的距离、以及各支动脉口的位置在时钟方向上的表达。
•在修复开窗支架时不允许旋转。支架回收入鞘过程中应遵循的几点原则如下:(1)不要缩短任何组件之间的距离;(2)不要旋转任何部件;(3)不要将支架移植物与外鞘一起向前移动;(4)不要松开头端后释放装置。
•小开窗置入桥接支架可以防止支架迁移，降低分支动脉狭窄或闭塞和内漏的风险。导丝应在开窗支架内推进，并穿过开窗进入目标分支动脉。桥接支架直径应等于或略大于开窗28直径，建议将桥接支架插入主动脉约1cm。当桥接支架内出现狭窄或闭塞的迹象时，需要进行后扩张。
▲空间反转技术
在输送系统推进过程中，前握把的白色点保持在6点钟方向(红色箭头)，与前握把上的白色点标记同轴的开孔在穿过主动脉弓大弯侧时会反转到12点钟方向。
手术预案
•麻醉方式 : 全麻
•手术入路 : 右股动脉、左肱动脉、左颈动脉切开
•植入物 : 主动脉支架 42-200，三开窗;左颈动脉 Fluenecy 10-60;左锁骨下动脉 Fluency 12-60
手术过程
猪尾巴导管造影提示主动脉弓动脉瘤，与术前检查一致。
胸主动脉支架(，42-200)台上释放、开窗后回收。
胸主动脉支架定位后释放:
导丝配合单弯导管超选左颈动脉开窗，确认后引入Fluency支架(，10x60mm)定位释放;
同法超选左锁骨下动脉开窗，确认后引入Fluency支架(ard，12x60mm)定位释放;
造影提示胸主动脉瘤隔绝完全、无内漏，头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉通畅。头颅造影提示颅内血供良好，未见充盈缺损。
术后情况
1.术后注意观察四肢活动、肌力情况及神经体征，警惕颅脑动脉栓塞等并发症发生。
2.术后予以抗凝治疗，预防支架急性血栓形成。
3.观察颈部切口有无出血及气道管理，避免皮下血肿影响呼吸
4.术后心电监护、控制血压(收缩压120mmHg左右)
5.右下肢、左上肢伸直制动24小时，观察远端动脉搏动情况，警惕远端缺血事件。
6.术后予以头孢呋辛预防支架移植物感染、地塞米松预防术后炎症反应。
总结与体会
1.患者动脉瘤累及弓上三分支，手术操作有斑块脱落导致急性脑梗风险，术中三分支开窗，左颈总动脉、左锁骨下动脉置入支架，需警惕支架内血栓形成等并发症，影响相应分支供血。故术前需完善头颅MRI等相关检查评估患者术中、术后脑梗风险，同时需向患者家属充分告知脑梗风险。
2.相比开放手术，腔内隔绝术具有创伤小、出血少、恢复快、围手术期死亡率低等优势，同时体外预开窗可明显降低弓上三分支缺血时间，但对术前精确仔细测量提出非常高要求，在释放过程中，要求操作者熟练运用“空间反转技术”，警惕开窗不准确、支架移位扭转等导致遮挡弓上三分支，进而引起严重急性脑缺血事件发生。
3.警惕术后腔内修复后综合征(Post-endovascular repair syndrome,PERS)、移植物感染、急性血栓、心脑血管意外等并发症发生。
