病史资料

患者：女性，51岁

主诉：胸痛4+天，加重伴呼吸困难2+天。

现病史：4+天前患者无明显诱因出现胸痛，为心前区持续性疼痛，伴恶心、偶有咳嗽，无发热、呼吸困难等困难。2+天前患者胸痛程度加重伴呼吸困难，患者为求进一步治疗遂来我院急诊就诊。急诊CTA显示，主动脉弓中段局限性突出，最大截面3.0*1.8cm，动脉瘤可能；主动脉远端稍增粗；左侧髂总动脉起始段管壁少许钙化伴薄层附壁血栓形成，管腔轻度狭窄。

既往史：无特殊。

术前CTA

CTA提示患者主动脉弓动脉瘤，弓部重度扭曲伴狭窄，动脉瘤累及左锁骨下动脉，右锥优势。

手术方案

可选择方案：

1. 开放手术；

2. 杂交手术+原位开窗术：行LSA-LCCA转流，并栓塞LSA，在覆膜支架定位至AI后缘后，原位开窗重建LCCA；

3.  杂交手术+TBE支架：行LSA-LCCA转流，并栓塞LSA，覆膜支架近端锚定于AI后缘，单分支支架系统重建LCCA。

对比三个方案，开放手术，显露困难，病变区域无法彻底切除，且手术创伤大，患者术后恢复时间长；杂交手术，从血管准备，手术时间，手术成功率，各方面评估，原位开创术，破膜失败，脑灌注影响，入路血管损伤等风险较高，方案3具备明显优势，拟定行杂交+TBE支架隔绝弓部动脉瘤并重建弓上分支血流。

手术难点1：弓部迂曲，支架通过迂曲血管至目标位置困难

解决方案：

术前预备右肱动脉，如若主体支架导入困难，可以考虑通过右肱-头臂干-右股动脉建立牵张通路；

TBE手术中，常规建立分支牵张导丝通路，可辅助通过。

手术难点2：TBE支架术中解缠绕

解决方案：

如若发现导丝缠绕，先将TBE支架退至降主段，双手旋转输送导管进行解缠绕操作；

先向一侧方向旋转180°，确认解缠绕方向正确，再充分解开缠绕；

回撤并重新导入主体支架。

手术过程

1. 患者全身麻醉工作准备完毕后，暴露左颈动脉并置入9Fr短鞘，穿刺左侧肱动脉置入6Fr。

2. 股动脉置入6Fr短鞘，交换金标猪尾至升主动脉，进行主动脉弓部造影。

3. 股动脉交换Lunderquist超硬导丝至升主动脉。

4. 通过左颈动脉9Fr短鞘, 导入6F可调弯导管及Jwire导丝至升主动脉。

5. 股动脉入路导入单弯和抓捕器，于升主动脉抓捕Jwire导丝，建立分支导丝通路，沿双导丝置入TBE主体，RAO确认导丝无缠绕。

6. 进一步推送TBE主体支架至目标位置；造影并定位TBE主体支架，将内嵌孔道近端Marker对齐LCCA后缘并释放支架。

7. 导入TBE分支至目标位置，释放分支支架TSB080806W。

8. 球囊扩张分支支架全段并行术中造影，示支架定位准确，展开良好，弓上分支显影清晰，支架内血流通畅。

9. 弹簧圈栓塞LSA根部并行LCCA-LSA转流。

术后随访：术后复查CTA显示主体及分支支架在位，形态良好，病变隔绝良好，主动脉及分支血流通畅。