今天将分享由复旦大学附属中山医院符伟国教授团队成功实施的一例高难度TEVAR手术。该手术仅使用CTO导丝软头完成了弓上分支的原位重建，展现了团队精湛的技术与创新精神。患者病情复杂，主动脉弓及降主动脉存在多发溃疡，主要位于主动脉弓部前壁，且已累及左锁骨下动脉（LSA）根部，靠近左颈总动脉（LCCA）根部。LSA起始于主动脉弓后壁，与主动脉弓成锐角，且开口处粗大，同时胸主动脉扭转角度大，走行迂曲，进一步增加了手术难度。手术团队符伟国教授、卢伟锋教授、洪翔教授、陈刚教授和林越教授共同协作，仅使用0.018"CTO导丝软头，瞬间穿透支架覆膜，成功完成了LSA原位重建。术后患者恢复良好，手术效果显著。这一手术的成功实施，不仅体现了团队精湛的技术，同时也标志着复旦中山厦门医院在福建省内率先完成华脉•天医®新工艺胸主支架原位开窗手术，实现了技术创新的重要突破。

病情介绍

性别：男性

年龄：75岁

主诉：发现主动脉弓部溃疡1周。

现病史：1周前行CTA检查发现主动脉弓部溃疡，伴有头晕，偶有胸背闷痛，现为进一步治疗，前来我院就诊。

既往病史：左侧颈动脉狭窄，支架置入术后；高血压病，血压控制不详。

CTA详解：主动脉及其分支硬化，主动脉弓及降主动脉多发溃疡，溃疡病变位于前壁，近端已累及LSA根部并靠近LCCA根部，伴有血肿。左侧颈动脉狭窄。主动脉弓及降主动脉多发钙化。胸主动脉扭转角度大，走行迂曲。LCCA后缘距LSA前缘约14mm。

术前三维重建

术前CTA横断面

弓部病变情况

治疗难点

01.胸主动脉弓及降主动脉溃疡，病变已累及LSA根部且靠近LCCA根部，近端锚定区明显不足。

02.胸主动脉扭转角度大，走行迂曲，对于胸主动脉覆膜支架输送系统的稳定性、通过性和柔韧性有较高要求，同时需要覆膜支架具有良好的封闭性、柔顺性、贴附性以及较小的弹性回直力。

03.LSA起始于主动脉弓后壁，与主动脉弓成锐角，且开口处粗大，呈“火山口”形态，为术中原位开窗角度控制带来难点，且市面常见覆膜支架，开窗难度较大。

04.主动脉弓部多发钙化，应注意轻柔操作。

手术方案策略

01.直接覆盖左锁骨下动脉的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：操作简单，效果明确，但覆盖左锁骨下动脉可能会给患者带来后循环缺血和上肢缺血的临床表现。

02.胸主动脉覆膜支架腔内修复术+左侧锁骨下动脉烟囱技术：手术操作相对简单，但左锁骨下动脉迂曲狭窄，内漏及闭塞风险较大，中远期效果欠佳。

03.体外开窗下的胸主动脉覆膜支架腔内修复术：病变封闭效果好，可以保留原有血流动力学特征，但操作复杂，术前需要根据测量结果改装支架，耗时较长；术中需要精准对位超选窗口，风险较高。

04.胸主动脉覆膜支架腔内修复术+原位开窗：病变封闭效果好，不需要术前改装支架。但传统主动脉覆膜支架的原位开窗对于介入器械的要求较高，需要原位开窗针、激光、活检针等特殊破膜器械。

华脉胸主动脉覆膜支架使用CTO导丝软头就可破膜进行原位开窗，考虑中远期治疗效果及术中操作的简便性，综合评估，符伟国/卢伟锋教授团队选择华脉•天医®胸主动脉覆膜支架进行腔内修复，并通过原位开窗技术重建左锁骨下动脉。

手术过程

01. 仰卧位，全麻，常规消毒铺巾，Seldinger 法穿刺右侧股动脉，造影证实，预埋2把缝合器。换8F鞘，导入0.035"导丝和猪尾导管至升主动脉，造影确认主动脉弓溃疡病变。

穿刺造影确认

02. 切开肘窝显露左肱动脉并悬吊，直视下穿刺并置入5F短鞘，导入Fustar可调弯鞘及猪尾导管至升主动脉。

03. 右侧股动脉交换 Lunderquist导丝，导入华脉•天医®胸主动脉覆膜支架PTBS3228180，支架近端定位齐平LCCA远端。释放完成后造影示：支架形态良好，定位精准。

置入华脉胸主支架

造影见弓部溃疡病变

缓慢释放近端2-3节

快速释放支架主体部分

释放近端裸支架

造影示支架形态良好

04. 左肱动脉可调弯鞘内引入Ver导管，交换T12导丝，调节Fustar可调弯鞘、Ver导管至LSA开口处，头端正对主动脉弓处覆膜支架，使用T12导丝软头配合导管顺利破膜。

T12导丝瞬间破膜

05. 多角度透视确认T12导丝位于覆膜支架内，证实破膜成功，经左肱动脉依次导入3*20mm、4*40mm、8*40mm球囊，序贯扩张破膜处并开窗。

3*20mm球囊扩张后多角度确认

导入8*40mm球囊并扩张

06. 通过球囊带鞘技术通过主动脉开窗部位，LSA置入9*38mm球扩式覆膜支架，头端进入覆膜支架内约10mm后释放，并球囊后扩。

球囊带鞘通过开窗口

球扩分支支架

造影确认左椎动脉显影良好

07. 最终造影见：各支架位置及形态良好，溃疡病变完全被隔绝，各分支动脉血流通畅，未见明显内漏。

最终造影

08. 退出各导丝、导管及鞘管，闭合穿刺点，加压包扎，充分止血。切口逐层关闭。术毕。

出院前复查与术前对比

术前术后CTA横断面对比

术前术后三维重建对比

术后恢复良好，无脑梗及脑缺血表现，主动脉弓溃疡病变彻底隔绝，分支支架通畅，形态良好。

病例经验小结

本次分享的病例，患者主动脉弓及降主动脉溃疡，病变近端已累及LSA根部且靠近LCCA根部，近端锚定区明显不足，需向近端扩展锚定区，重建LSA。而LSA起始于主动脉弓后壁，与主动脉弓成锐角，且开口处粗大，呈“火山口”形态，为术中原位开窗角度控制带来难点。此外，胸主动脉扭转角度大，走行迂曲，这对支架输送系统的稳定性、通过性和柔韧性提出了极高要求，同时覆膜支架还需具备优异的封闭性、柔顺性、贴附性以及较小的弹性回直力。那么如何在有效封闭病变的同时确保患者的远期预后，又如何精准控制导丝角度顺利破膜，成为主要挑战。

符伟国/卢伟锋教授团队精准施策，选择华脉泰科胸主动脉覆膜支架系统进行治疗，术中仅使用CTO导丝软头便轻松完成破膜，开窗处覆膜易穿透、易扩张，高效且安全地实现了对LSA的弓上重建。术后支架形态良好，病变封闭效果显著，无膜漏发生，患者预后良好，弓上重建效果完全符合术前规划预期，充分展现了团队精湛的技术水平和丰富的临床经验。