述评

近年来主动脉弓部病变腔内治疗的临床新技术和器械发展迅速，目前在国内外临床中可使用的产品种类繁多，效果也值得肯定。一体式主动脉弓覆膜支架系统（ZIPPER™）的研发，旨在提供一款操作更为简单，安全性更好，且可以适应不同解剖结构和复杂弓形的产品。ZIPPER™支架继欧洲心脏杂志（EHJ)之后再获国际同行认可，今天小编为大家带来2024年12月4日发表于JACC：Case Reports杂志的一篇来自复旦大学附属中山医院符伟国教授使用张玮教授研发的ZIPPER™支架系统成功治疗慢性主动脉弓部夹层动脉瘤的个案及随访报道，作为全球首例真正意义上完全经皮经股动脉主动脉弓腔内修复，这也是该术式在学术刊物上的首秀，现与大家分享。

病史简介

患者男性，47岁，既往患有高血压病（1级），入院17个月前体检发现主动脉弓部夹层动脉瘤形成，直径约48.5mm，无明显胸背痛表现，当时予以保守治疗并定期完成影像学随访。CTA随访近9个月内发现夹层动脉瘤的最大直径从50.2mm扩张至55.2mm（如下图1所示），遂决定手术干预。

图1-A 术前CTA主动脉弓部夹层整体形态

图1-B 术前CTA 主动脉3D重建效果

图1-C 术前CTA测量夹层相关参数结果

支架介绍

ZIPPER™支架系统由可操控输送系统，带有预留导丝辅助可内外转换无名动脉分支的主体覆膜支架以及用于左颈总动脉和左锁骨下动脉的两个内分支组成。输送系统通过22F-24F口径血管鞘，头端可操控以适应不同类型的主动脉弓解剖形态；主体支架中于无名动脉分支内预留0.025导引导丝，后者与输送主体呈30度角进入主动脉弓，以便自右肱动脉顺利抓取而不会与主体超硬导丝缠绕；无名动脉分支覆膜支架与主体覆膜支架之间的软膜连接设计使得前者在位置调整对齐更加方便以及在主体覆膜支架外部空间有限时可实现内外分支自由转换；近端主体覆膜支架的尖端捕获功能可实现精确的定位和展开，以及左颈总动脉和左锁骨下动脉内分支带有管状结构的漏斗形开口，便于术中超选。（详情可见图2）

图2-Ⅰ. ZIPPER™支架系统。A.可操控输送系统；B.无名动脉内分支预留导引导丝；C.主体腹膜支架以及三分支形态设计。

图2-Ⅱ. ZIPPER™支架系统可操控机制。

图2-Ⅲ. ZIPPER™支架主体及其分支设计。

手术过程

1.患者全麻满意后，分别进行双侧股动脉及右侧肱动脉穿刺；

2.经右侧肱动脉穿刺处置入6F血管鞘并导入圈套抓捕器置于无名动脉起始处；

3.经左侧股动脉导入猪尾导管定位于升主动脉内用于造影；

4.结合术前CTA以及术中造影测量主动脉结果，该患者选用38-28-220mmZIPPER™主体覆膜支架，经右侧股动脉沿Lunderquist导丝送至主动脉弓内，同时将平均动脉压控制于60-70mmHg；

5.用圈套器抓住预留导引导丝并自右侧肱动脉处引出；

6.再次造影进行主体覆膜支架定位，确保第一内分支与左侧颈总动脉对齐，成功展开主体支架，依托近端捕获机制精准释放；

7.撤回主体输送系统及超硬导丝后，通过预留导丝导入16-14-60mm覆膜支架重建无名动脉；

8.导丝依次超选至主体支架左颈总动脉、左锁骨下动脉内分支模块中，分别导入12-12-50mm覆膜支架以及10-11-60mm覆膜支架来完成分支重建；

9.再次造影确认主体覆膜支架及各分支支架形态正常，血流通畅且无明显内漏；

10.为进一步扩大降主动脉真腔以改善内脏区灌注，植入一枚30-26-160mm主动脉金属裸架（Fabulous®）与ZIPPER™主体覆膜支架远端桥接30mm后释放，造影确认无误后手术结束。

11.术中支架重建主动脉弓共用时63分钟，出血50ml（手术经过如下图3所示）。

图3-Ⅰ. ZIPPER™一体式主动脉弓覆膜支架系统释放流程。

随访结果

手术过程顺利，术后无任何并发症，术后随访结果如图4所示。随访期间CTA结果均提示支架形态良好无移位、变形，支架内血流通畅，无内漏发生。

图4-A. 术后30天CTA随访结果。

图4-B-Ⅰ. 术后6个月CTA随访结果。

图4-B-Ⅱ. 术后6个月主动脉3D重建效果。

图4-B-Ⅲ. 术后6个月CTA测量夹层相关参数结果。

图4-C. 术后1年主动脉3D重建效果。

病例总结

本次手术在符伟国教授、张玮教授、董红霖教授、董智慧教授、方刚医生及复旦大学附属中山医院血管外科团队的共同努力下完成。支架定位准确，贴壁良好，弓上三分支动脉血流通畅，效果满意；续接Fabulous®裸支架，远端真腔显著扩张，重塑良好；术后随访满意。ZIPPER™一体式主动脉弓覆膜支架系统为开放手术风险较高的患者提供了一种微创治疗选择，它使得极具挑战性的复杂主动脉弓修复可通过全腔内途径安全完成，效果令人满意。