今年七月某会议上，来自浙江大学医学院附属第一医院血管外科的张鸿坤教授，带来了《腔内原位顺行针刺开窗重建主动脉内脏区血管的现状和问题》，小编特在此分享给大家！

累及内脏分支主动脉疾病的腔内治疗技术

目前常用于内脏区腔内治疗的技术均不是较为理想的方法可作为过渡技术或替补手段

•杂交手术 创伤巨大

•平行支架技术 内漏风险

•自制分支/开窗支架 需术前精准测量 术中修改支架耗时较长等诸多不便

一、目前具有发展前景的技术仍存在局限性

•定制分支/开窗支架 等待时间长 技术要求高 费用高昂 不适用于急诊手术 国内未广泛开展

•模板化支架 目前正处于临床试验阶段 国内未广泛开展

二、原位开窗技术具有独特优势

•无需定制

•较为简便快速

•适用于急诊手术

•避免意外遮盖重要分支后转开放手术

•费用相对较低

技术诞生

一、针刺顺行原位开窗技术(紧急情况)

•2013年德国Tilo Kölbel教授率先报道

•EVAR术中意外遮盖LRA 采用顺行原位开窗技术成功复通LRA血流

•术后5天血流通畅 AAA隔绝满意 无内漏

二、定位：LRA未完全遮盖仍能模糊显影 移植物近端边缘的显影标记协助定位

支撑和穿刺：房间隔穿刺鞘支撑 房间隔穿刺针 尝试2次后成功穿刺LRA

扩窗：房间隔穿刺鞘鞘芯 6mm球囊

分支支架：6*22mm球扩裸支架

顺行原位开窗的现状：开窗技术

开窗技术

01 开窗方式

02 开窗定位

03 桥接支架

顺行原位开窗的现状：桥接支架

顺行原位开窗的现状：现有数据

顺行原位开窗的问题

01 脏器缺血

02 穿刺失败

03 内漏

04 闭塞

05 伦理

顺行原位开窗的问题：脏器缺血

短暂影响内脏血供

•文献显示靶血管缺血时间较长，而缺血损伤发生率较低

•建议开窗顺序(有争议)：

-文献建议：SMA，双肾，腹腔干

-我们中心的经验：双肾，SMA，腹腔干(肾脏缺血耐受时间更短)

•靶血管预置血管鞘：血流灌注

顺行原位开窗的问题：穿刺失败

一、穿刺失败

•解剖难度(如靶血管扭曲、成角)

•开口狭窄、严重钙化

•穿刺位置(主体支架钢丝旁)

二、建议靶血管预置血管鞘及备份导丝，开窗失败可改烟囱

顺行原位开窗的问题：内漏

•B-EVAR术后内漏相对常见

•和桥接支架相关特有内漏：Ic，IIIc，IIId

顺行原位开窗的问题：闭塞

顺行原位开窗的问题：安全性

•伦理---"off label"

•主体支架结构破坏，长期稳定性不明确

顺行原位开窗技术的局限

•短暂影响内脏血供

①文献显示靶血管缺血时间较长，而缺血损伤发生率较低

②建议开窗顺序为：一侧肾动脉→另一侧肾动脉→SMA→腹腔干

•主体支架结构破坏，长期稳定性不明确

•分支支架与窗口紧密性难以保证 存在III型内漏风险：球扩和自膨覆膜支架各有利弊

总结

顺行原位开窗技术初步结果证实是可行，安全，有效的，其在特定条件下具有独特优势，可为累及内脏分支主动脉疾病的腔内治疗提供更多一种选择

- 其难点在于如何定位分支开口，如何快速开窗而不损伤血管

- 建议熟练掌握逆行原位开窗的基础上尝试开展

- 目前国内外开展并不多 文献仅为实验性研究 病例报道和小样本短期临床研究

- 专用器具、影像支持技术和相关手术技巧的探索从未停止