慢性肢体威胁性缺血（CLTI）是外周动脉疾病（PAD）中病情最重的情况，其中那些由于没有靶血管或由于先前介入治疗不成功而无法进行腔内介入或外科手术的患者更是被称为无治疗选择（No-option）患者，这类患者在1年后表现出非常差的无截肢生存，保肢率和存活率。深静脉动脉化（DVA）技术适用于No-option的CLTI患者，成为大截肢手术前的最后希望和尝试。2024年10月，在某会期间，首都医科大学宣武医院的郭连瑞教授就“微创腔内远端深静脉动脉化治疗CLTI患者”这一话题进行了精彩的演讲。

“No-option”的CLTI患者

No-option的CLTI患者是指那些由于没有靶血管或由于先前介入治疗不成功而无法进行腔内介入或外科手术的患者。这些患者常常有血管钙化、糖尿病、透析和/或长期使用皮质类固醇治疗等情况。此类病人占比约为20%，由于缺乏远端流出道或外科旁路没有合适的血管无法进行血运重建，这些No-option的CLTI患者在1年后表现出非常差的无截肢生存，保肢率和存活率。

DVA技术及其发展历程

DVA是通过足部的正常静脉将动脉血输送到缺血组织从而改善足部的血流，改善营养，并刺激动脉生成，并可募集潜在的侧支形成。DVA创建后6～8周，血管通路已经成熟并开始运行。血管造影通常显示新的足部血管灌注网络，并与自体动脉吻合，促进伤口愈合和缓解静息痛。

DVA技术经历了漫长的发展历程：（1）1881年，Francois-Frank首先将股静脉动脉化用于狗的缺血模型实验。

（2）1894年，第一次将该技术应用于临床，并描述了并发症：充血性心衰、严重肢体肿胀。

（3）1977年，Sheil将大隐静脉和远端足弓静脉吻合建立静脉动脉化，并强调了静脉瓣膜破坏的重要性。

（4）1993年，Ascher和Veith使用远端浅表静脉系统动脉化获得了可接受的保肢效果。

（5）2013年后，采用腔内技术将肢体远端深静脉动脉化（pDVA）。

DVA操作技术

DVA手术包括开放手术、杂交手术和腔内手术三种：

（1）开放的外科DVA是通过配对旁路手术和脚部静脉瓣膜的物理消融来实现的，这项技术的通畅率和肢体保存率与外科旁路术相当。

（2）杂交手术在膝下腘静脉建立静脉动脉化，采用介入方法破坏远端静脉瓣膜（如球囊、裸支架、药涂支架、顺行瓣膜刀等），同时对远端静脉分支进行栓塞等。

（3）腔内技术经皮顺行穿刺股动脉，向下逐步选入胫动脉，并穿刺胫后静脉，定位准确后穿刺动静脉壁；导丝由动脉进入静脉，并在两者间放入覆膜支架，破坏远端静脉瓣膜直至足底深静脉弓，再栓塞或隔绝小腿段静脉分支。

DVA研究进展

有关下肢血运重建的概念和技术日新月异。在腔内技术提出之前，DVA的理念的提出及应用已经超过百年历史，不管哪种类型及干预方式的研究，目前均已证实DVA对No-option的CLTI患者保肢率方面的可行性。

（1）1993年，Ascher和Veith博士使用远端浅表静脉系统的动脉化获得了可接受的保肢效果。

（2）Busato博士及其同事报告了18例直接连接到足深静脉弓的原位旁路手术，结果保肢率为56%。

（3）Mutirangura报告了26例远端动脉无法重建的患者。在术中破坏瓣膜功能，对深静脉进行旁路手术，保肢率为75%，两年通畅率为49%。

（4）DEPARTURE研究是一项在日本进行的多中心回顾性研究，旨在评估DVA治疗日本No-option的CLTI患者的临床效果。这项研究共纳入了18例患者，技术成功率达到了88.9%。在术后6个月和12个月的随访中，肢体保留率分别为72.2%和72.2%，无截肢存活率分别为55.6%和49.4%。此外，伤口完全愈合率在术后6个月和12个月时分别为23.0%和53.2%。

pDVA新进展——LimFlow系统

LimFlow系统是一种创新的医疗器械，专门设计用于pDVA技术，旨在通过促进足部血管的重建来优化严重缺血足部的灌注，从而为No-option的CLTI患者提供治疗。这项技术通过专用的介入器具，能够实现膝下高位和膝下低位的深静脉动脉化治疗。系统由一系列经皮产品组成，包括腔内超声导管套件、监测系统、静脉瓣膜刀、自膨式覆膜支架等。LimFlow系统已经在欧洲进入临床使用，并在美国完成了早期临床试验研究。

（1）ALPS研究是一项回顾性分析，纳入32例CLTI患者利用LimFlow进行pDVA治疗。研究显示技术成功率为97%，其中31名患者成功接受了治疗。在术后6个月、12个月和24个月的随访中，无截肢生存率分别为83.9%、71.0%和67.2%，肢体挽救率分别为86.8%、79.8%和79.8%。此外，伤口完全愈合率在术后6个月、12个月和24个月时分别为36.6%、68.2%和72.7%。在随访期间，21例患者的pDVA旁路出现了阻塞，中位阻塞时间为2.6个月。对17例患者进行了闭塞再干预，其中16例是因为伤口未愈合，1例是因为新发溃疡。

（2）PRIMROSE I和PRIMROSE II研究是两项在美国开展的临床研究，评估了利用LimFlow进行pDVA在治疗No-option的CLTI患者中的有效性和安全性。PRIMROSE I研究纳入了32名患者，技术成功率为97%，30天、6个月和12个月的无截肢生存率分别为91%、74%和70%。完全愈合或愈合的伤口愈合状态在6个月时为67%，在12个月时为75%。PRIMROSE II研究是一项前瞻性、多中心、单臂研究，共纳入了105名CLTI患者，技术成功率达到了99.0%。在6个月的随访中，76.0%的患者避免了踝上截肢，76%的患者伤口已完全愈合或正在愈合，且没有报告任何未预料到的设备相关不良事件。这两项研究的结果表明，pDVA技术在治疗CLTI患者中显示出了较高的技术成功率和良好的临床效果，为这些患者提供了一种新的治疗选择。

（3）此外，还有更多相关的研究正在进行中，包括PROMISE International、Promise UK、Promise Ⅲ研究。这些研究将进一步探索和验证利用LimFlow进行pDVA在治疗No-option的CLTI患者中的临床效果和安全性。

DVA术后并发症与风险管理

1、下肢肿胀和胫前疼痛，后者多与骨膜血管网内压力增加有关。

2、静脉高压造成进行性足靴区溃疡。

3、脚趾血流恢复困难，DVA作用仅尽可能避免跖骨截肢而非截趾。

4、DVA是一种高流量瘘，心力衰竭或全身性低血压患者相对禁忌。

5、术后创面出血，在2周内避免剧烈清创。

6、DVA后的伤口愈合时间较长，对于需要截肢患者应考虑在术后6～8周考虑明确截肢。

DVA相关指南推荐

由中华医学会和中国医师协会专家代表联合制定的2024版《中国共识建议:糖尿病足溃疡并发下肢血管病变的诊断和治疗》中对DVA的给出相关建议：

推荐12：在截肢被视为唯一可行解决方案的情况下，经皮DVA被视为肢体保存的最后手段。对于具有足够腔内通道的患者，该技术是一种微创替代方案（推荐等级：B）。

总　结

1、DVA是CLTI和No-option患者血运重建的一种很有前途的方式。

2、根据患者的具体情况，制定个性化的深静脉动脉化治疗方案，以实现最佳的治疗效果。

3、加强与其他学科的交流与合作，共同推动深静脉动脉化技术的研究与发展。

4、仍需在适应证选择、手术操作细节以及术后护理等方面进一步优化和完善。

5、值得进一步探讨DVA技术改善足部灌注/微循环的机制、开通技术的简化和标准化、静脉动脉化的开通器械、维持器械以及评估器械等问题。