1、胸腹主动脉瘤样病变的开放手术

传统胸腹主动脉瘤样病变的治疗主要依赖于开放手术，这种手术对外科医生的技术数量程度和围手术期的麻醉和监护管理水平要求高，往往只能在具有复杂手术能力和相关辅助措施的大型医学中心进行。尽管伴随着较高的死亡率和截瘫风险，但对于相对年轻且风险较低的患者仍推荐外科手术治疗。同时，随着外科技术的不断进步和术后护理的完善，患者的长期生存和健康前景是较为乐观的。

2、开放手术治疗胸腹主动脉瘤大宗报道

Coselli等人的研究涵盖了3,309例接受传统开放手术治疗的胸腹主动脉瘤患者，其中不同类型（Crawford Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型）的胸腹主动脉瘤分别有914例、1066例、660例和669例。在这些患者中，有723例（21.8%）是急诊手术，术中死亡率为7.5%。术后并发症包括暂时性轻瘫（2.9%）和永久性截瘫（2.4%），以及暂时性肾功能衰竭（5.7%）。术后生存率随时间递减，1年、5年、10年和15年的生存率分别为83.5%、63.6%、36.8%和18.3%。研究还比较了1986年～2015年间3,346例手术患者中年龄＜50岁的445例（13.3%）与年龄＞50岁的2,901例（86.7%）的情况，发现年龄＜50岁的患者组手术死亡率和并发症发生率较低。

3、2017年ESVS的关于TAAA的指南意见对开放手术的推荐

根据2017年欧洲血管外科学会（ESVS）发布的关于胸腹主动脉瘤（TAAA）的开放手术指南，大多数关于此手术的报道来源于各地的大型、经验丰富的医学中心。这些数据显示，开放手术的死亡率在5%～15%之间，其中主要并发症包括呼吸衰竭（占60%）、神经并发症（包括脊髓缺血，占3%～18%），以及肾功能衰竭（占3%～15%）。相比之下，非大型、经验较少的医学中心的手术死亡率和并发症发生率几乎是大型中心的两倍。

4、开放手术治疗TAAA最新的临床荟萃分析

美国康奈尔医学中心针对开放手术治疗TAAA进行了一项荟萃分析，涵盖了2008～2018年十年间的12,245例病例。分析结果显示，开放手术的总体死亡率为10.4%，其中降主动脉瘤手术的死亡率为6.6%，而TAAA手术的死亡率为10.5%。远期死亡率为0.6%。术后并发症的总体发生率包括：脑卒中4.9%，暂时性脊髓缺血5.7%，永久性脊髓缺血3.0%，肾功能衰竭13.2%，呼吸衰竭23.3%，心肌梗死2.7%。

1、胸腹主动脉瘤的杂交治疗

TAAA同时影响胸主动脉段和腹主动脉，或同时累及肾上腹主动脉。尽管TAAA的发病率较低，但其围手术期死亡率和截瘫率较高，特别是在传统开放手术中，死亡率平均可达11.6%，截瘫率在6%～9%之间。

随着腔内技术的快速发展，胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）已成为一种更为微创且安全性较高的治疗选择。Quinones-Baldrich在1999年开创性地引入了杂交技术来治疗胸腹主动脉瘤。这种杂交技术结合了内脏动脉去分支手术与TEVAR，相较于传统的开放手术，它避免了主动脉的阻断、体外循环、低温麻醉以及器官保护等辅助措施，从而在手术过程中维持了血流动力学的稳定。杂交手术是结合外科手术和腔内治疗的综合手术策略，其中开腹手术旨在内脏动脉的去分支化重建；腔内治疗进行覆膜支架植入。这种手术方式避免了传统开放手术中对主动脉的直接阻断，减少了对患者血流动力学的干扰。此外，杂交手术允许分期进行，内脏动脉的重建可以在相对较短的时间内完成，这不仅减少了术后内脏器官因缺血而导致的功能衰竭风险，还显著降低了术后截瘫的发生概率。

2017年JVS降主动脉疾病指南明确了杂交手术治疗TAAA的有效性。最新研究指出，杂交手术不仅适用于紧急急诊手术，无需等待定制支架，而且对于解剖条件复杂的患者同样有效。此外，杂交手术在经济性上也更具优势，其费用低于全腔内治疗。术后短期安全性方面，杂交手术优于开放手术，且远期再干预率低于全腔内治疗。

2、TAAA紧急杂交手术

在急诊情况下，TAAA的杂交手术治疗展现出一些显著优点。首先，杂交手术允许在紧急情况下随时安排手术，这对于破裂或濒临破裂的TAAA的抢救来说至关重要。其次，这种手术遵循常规的开腹手术麻醉，不必降低体温、体外循环或常规的脑脊液引流，这简化了麻醉过程并减少了手术复杂性。此外，内脏和肾动脉的搭桥手术对全身循环的影响较小，内脏动脉重建的时间可控，缺血时间短，出血量也相对较少。主动脉腔内修复部分的手术时间短，操作简便。

然而，杂交手术也存在一些难点。对于肥胖患者，手术显露可能较为困难。如果瘤体过大，双肾动脉的显露也可能变得复杂。此外，肾动脉的变异，如双肾动脉的存在，可能会增加吻合的难度。尽管如此，拥有杂交手术室会使得手术流程更加顺畅，如果没有杂交手术室，可以在搭桥手术后转移到导管室完成腔内修复，而腔内修复通常不需要特殊定制的覆膜支架。

3、紧急杂交技术处理复杂TAAA病变的并发症

先兆破裂或破裂TAAA的治疗一直是一个挑战，传统治疗中通常采用开放手术处理。然而，法兰克福医疗中心的一项研究首次报道了紧急杂交技术在TAAA治疗中的应用，并展现了其初步成果。该研究纳入了2007～2013年间30例TAAA急诊杂交治疗的患者，平均最大直径为72 mm。其中，动脉粥样硬化23例，是最常见的病因（占76.7%），主动脉夹层有7例（23.3%）。急诊手术的指征包括19例破裂（63.3%）和11例有明显症状（36.7%）。平均随访时间为16个月。在技术层面，手术成功率达到了100%，共重建了101条血管，包括腹腔干25条，肠系膜上动脉30条，右肾动脉25条，左肾动脉21条。尽管如此，30天死亡率为26.7%（n＝8），死亡原因包括1例先兆破裂和7例破裂的患者。在血管通畅性方面，30天和1年的搭桥人工血管通畅率分别为97.3%和95.3%。并发症方面，3例患者（10%）出现了脊髓缺血并导致永久性截瘫，2例患者（6.7%）需要长期透析。对于先兆破裂的TAAA患者，杂交手术后脊髓缺血、出血和胃肠道切除的发生率均为0，术后12个月的累积生存率为57.8%。

4、慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的杂交治疗

尽管慢性TAAA的杂交手术治疗报道不多，但国内外的主要大型医疗中心通常采用开放手术作为首选治疗方法，这被认为是当前的标准治疗手段。然而，这种治疗方法的死亡率和截瘫率仍然较高，尤其是在处理较大的夹层动脉瘤或那些已经接受过覆膜支架手术的患者时。在这些情况下，由于近端主动脉真假腔的阻断困难，以及在阻断过程中可能导致支架移位，使得与覆膜支架的吻合变得复杂，这些都增加了手术风险，如吻合口大出血等并发症的发生。

5、华西医院血管外科单中心杂交治疗TAAA的体会

华西医院血管外科在2008年首次报道了四分支全内脏动脉重建TAAA杂交手术，至2020年已经完成了32例胸腹主动脉瘤样病变的杂交手术，其中包括7例马凡综合征患者。手术患者的平均年龄为46.4岁，动脉瘤的最大直径达到101 mm。

在本中心，同期和分期杂交手术的实施情况如下：同期杂交手术共进行了25例，分期杂交手术7例。同期手术的术后30天死亡率为8%（2/25），这一比例低于国际上系统评价中的同期（18%）和分期（9%）死亡率。

术后30天的总死亡率为6.25%（2/32），其中包括1例因腹腔出血和1例因肺部感染伴多器官功能衰竭及截瘫。术后12个月的死亡率为3.13%（1/32），截瘫发生率为9.375%（3/32），其中2例在2周后逐渐完全恢复，1例死亡。术后30天的再干预率为3.13%（1/32），涉及1例剖腹探查止血；术后12个月的再干预率为3.13%（1/32），涉及1例肾主动脉狭窄。随访期间有1例死亡，占3.13%（1/32），原因是吻合口假性动脉瘤破裂。

6、华西医院血管外科同期与分期手术选择分析研究

华西医院血管外科的一项研究探讨了在TAAA治疗中，同期与分期杂交手术的选择。研究显示，分期杂交手术在术后短期具有优势，主要体现在心脏不良事件和肠道并发症的风险更低，同时30天死亡率也相对较低。在中期效果上，术后12个月的生存率、再干预率、内漏发生率以及旁路血管的通畅率在分期与同期杂交手术之间没有显著差异。基于这些发现，研究推荐在选择杂交手术时，如果动脉瘤状况稳定，应优先考虑分期杂交手术；反之，如果动脉瘤状况不稳定，同期杂交手术则是更合适的选择。

7、2017年ESVS的关于TAAA的指南意见对杂交手术的推荐

根据2017年ESVS发布的关于TAAA的指南意见，对于手术风险较低至中等的患者，当TAAA的直径＞6 cm，或者每年增长速度＞10 mm，或者患者出现与TAAA相关的症状时，应考虑采取开放手术或腔内（包括杂交手术在内）治疗（Ⅱa，C级证据）。

目前对于杂交手术，仍然缺乏大样本量的临床报道。就目前报道的早期结果、死亡率以及脊髓缺血发生率而言，各个中心差异较大。因此，杂交手术目前仍然用于开放和全腔内的备选方案，通常用于高风险患者、腔内解剖条件差以及急诊患者的救治。

8、杂交手术面临的挑战

TAAA的杂交手术治疗因其高并发症率和高死亡率而面临挑战，尤其是用于处理涉及内脏血管的去分支技术。最近，Circulation杂志上发表的一项多中心注册研究对208例患者的5年结果进行了分析，为去分支技术在治疗复杂主动脉疾病中的有效性和局限性提供了更清晰的认识。杂交手术在治疗肾旁腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤方面显示出优势，例如，手术切口仅限于腹部，减少了胸腹联合切口的需求，缩短了术后恢复时间；同时避免了传统开放手术的一些不利因素，如开胸、单肺通气、主动脉夹闭以及全身内脏、脊柱和肢体缺血的风险。然而，目前大多数已发表的杂交手术研究是基于单中心经验，且患者数量有限，随访时间也相对较短。在杂交手术后，内脏动脉的5年通畅率可达90%，而永久性脊髓损伤的发生率约为6%。在经验丰富的杂交手术中心，对于一般情况良好的TAAA患者，杂交手术的效果与传统手术或全腔内手术相比，可能相似甚至更优。

然而，不同中心的杂交手术临床结果存在显著差异性，这与各个临床中心的手术样本量、技术偏好以及擅长的手术类型密切相关。此外，选择不同手术方式的患者术前基线特征往往难以一致，导致研究结果中存在明显的偏倚。因此，在评估各种手术方式的优劣时，需要考虑到这些因素，以确保对患者进行最合适的治疗选择。

综上所述，尽管杂交手术以其理论上的较小创伤和对患者更少的身心负担在治疗TAAA方面显示出优势，特别是对于那些高风险、不能承受开放手术或全腔内治疗解剖条件不佳的患者，然而，医生的在去分支技术和TEVAR方面手术技术熟练程度直接影响杂交手术的并发症和患者预后，且长期预后和并发症管理也更需要依赖于医生的经验积累和对患者的个体化选择，同时期待更多大规模病例研究的开展。与此同时，全腔内治疗领域也在不断发展，新的器械和支架的研究与完善预示着该领域的未来方向。