根据《Stanford B 型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022 版）》[1]，因支架源性新发破口，造成逆撕A型主动脉夹层（RTAD）是TEVAR术后最严重的并发症之一，可导致主动脉夹层破裂，心包填塞等严重并发症，发生率约2.2%，而因RTAD造成的病死率高达37.1%。
2023年11月18日，四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳教授团队在European Heart Journal上发表了一篇成功运用新型单分支术中支架联合开窗技术治疗双烟囱支架诱发RTAD病例的报道[2](点击文末"阅读原文"查看原文)，针对复杂的弓部血管病变治疗，胡佳教授创新性地首次运用“Fontus®分支型术中支架系统+原位开窗技术重建LCCA+升主动脉置换术”，此项技术不仅有效治疗弓部病变，重建多分支血管，同时降低因RTAD开放修复术后的严重并发症风险，是对开放手术治疗的一种新的探索。
胡佳教授
四川大学华西医院心脏大血管外科主任医师
教授 / 博士生导师
病例详情
病例介绍
患者男性，46岁； 主诉：急性胸痛入院； 既往史：10年前曾行降主动脉支架植入术，左颈总动脉（LCCA）与左锁骨下动脉(LSA)烟囱支架植入术； CTA辅助检查：逆撕Stanford A型主动脉夹层。
手术方案
1、根据CTA检查结果显示，患者曾行降主动脉支架植入术，LCCA和LSA“烟囱”支架植入术，术后十年发生逆撕A型主动脉夹层。患者症状明显，急需通过开放手术治疗； 双烟囱支架诱发逆撕A型主动脉夹层 2、根据评估结果显示，患者病情复杂，过去曾在LCCA和LSA植入“烟囱”支架，若进行传统的全主动脉弓置换术，手术风险较高，且在移除支架过程中造成的血管损伤较大，术中远端吻合也极为困难； 3、考虑到患者较为年轻，决定通过升主动脉置换术+象鼻支架植入术完成升主动脉与主动脉弓的重建，但仍需要重建LCCA与LSA分支血运通道； 4、选用Fontus®分支型术中支架系统（以下简称：Fontus®分支型术中支架）并进行原位开窗，Fontus分支型术中支架系统采用独特的单分支一体化结构，避免LSA深度游离和吻合。通过将分支导入LSA“烟囱”支架，完成LSA重建。术中根据LCCA的位置在Fontus近端的人工血管处进行原位开窗，并在开窗口周围缝制毡片，降低内漏的风险，完成LCCA重建。
手术过程
1、患者行全身麻醉，术中取仰卧位正中开胸，游离无名动脉，并在上下腔静脉插管建立体外循环； 2、阻断并切开升主动脉与主动脉弓部，探查远端覆膜支架，并修剪降主动脉支架的近端部分和突出到弓部的LSA烟囱支架。 修剪LSA烟囱支架 3、直视下置入Fontus®分支型术中支架至降主动脉，并同时将分支牵引进入LSA烟囱支架，支架在定位准确后，拉线释放支架； Fontus®分支型术中支架导入后的状态 将分支牵引进入LSA烟囱支架 4、根据LCCA的真实位置，术中在Fontus®分支型术中支架的近端进行原位开窗。在完成一个8mm直径的开窗口后，利用手术镊子将LCCA烟囱支架的近端穿过开窗口，并在窗口周围利用几块毡片对烟囱支架和Fontus®分支型术中支架的开窗口进行吻合，降低术后内漏的风险； 吻合LCCA烟囱支架与Fontus®分支型术中支架近端 5、进行Fontus®分支型术中支架近端和主动脉弓的吻合，再依次吻合人工血管与Fontus®分支型术中支架近端，人工血管分支和无名动脉。在完成心内动脉的重建后，复温并开放主动脉，心脏复跳； 吻合Fontus®分支型术中支架近端和主动脉弓 6、辅助循环至停机，鱼精蛋白中和肝素，术中进行严格止血，逐层关胸，手术过程顺利，将患者推出手术室，进行术后康复治疗； 术后主动脉弓部形态 7、术后随访CTA发现，开放手术后的升主动脉与主动脉弓血运正常，形态良好，无支架内漏现象发生，该项手术技术圆满成功，患者术后恢复较快。 随访CTA三维重建
专家点评
对于逆撕A型主动脉夹层（RTAD）患者的临床治疗，TEVAR术式存在支架健康锚定区不足、升主动脉腔内重建难度较大、病变的主动脉壁因无法承载支架的应力，主动脉壁损伤易再发逆撕等主要局限。而采用开放手术，可以根据夹层的累及范围，通过Bentall手术、Wheat手术、David手术、杂交手术、象鼻支架术与全弓血管置换术等多种术式完成病变血管的血运重建，降低因支架源性新发破口的可能。 对于此例RTAD患者的治疗，由于患者病情复杂，采用传统的开放手术，存在较高的移除支架的血管损伤风险与术中远端的吻合难度较大，而首次运用此种新的手术技术 “Fontus®分支型术中支架+原位开窗技术重建LCCA+升主动脉置换术”，是对处理复杂弓部血管病变的一种创新，不仅有效缩短手术时间，减少患者因长期的停循环带来的手术风险，而且能直接重建LCCA与LSA的血运通道，避免深度游离与吻合，有效降低手术难度，同时有效降低术后因RTAD再发主动脉夹层破裂与心包填塞等严重并发症风险，相信在未来此项新技术能为更多的逆撕A型夹层患者的治疗提供更多更优质的治疗方案。
