四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳教授团队《逆向分期杂交技术在急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征外科治疗中的应用》
时间: 2024-05-28
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本期文献



本次带来的是四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳教授团队于中国胸心血管外科临床杂志发表的《逆向分期杂交技术在急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征外科治疗中的应用》作者:杨鹏,谢毅,刘宇,张煜,郎乾镭,李雯帆,王晨昊,肖正华,胡佳。


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01

研究背景

涉及主动脉弓部的 A 型或非 A 非 B 型急性主动脉夹层,手术平均死亡率为 20%~25%[1]。如合并远端灌注不良综合征,患者死亡率显著增加。急诊修复近端主动脉可防止主动脉急性破裂并缓解动态型脏器灌注不良,但对静态型混合型灌注不良效果不佳[4]。此外,长时间的体外循环和深低温停循环可导致远端脏器二次缺血和增加缺血再灌注损伤,导致术后结局不佳。

胡佳教授团队率先提出逆向分期杂交技术治疗理念[6-7]既优先采用介入技术改善远端灌注不良脏器血流灌注,待脏器功能改善后行二期杂交手术修复近端主动脉。本文纳入5例于华西医院接受逆向分期杂交技术治疗的急性主动脉夹层综合征患者,初步证明了该技术的安全性有效性有助于提高患者围术期生存率并改善近远期临床结局


02

临床资料

纳入 2019 年 5 月-2022 年 12 月四川大学华西医院心脏大血管外科涉及主动脉弓部的急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征患者,所有患者术前 CTA 均显示主动脉夹层涉累及主动脉弓部,存在腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肾动脉或下肢动脉等至少一个远端脏器血管灌注不良(图 1)且存在显著的实验室指标异常和器官功能不全的症状和体征。

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图 1 : 涉及主动脉弓部的

急性主动脉夹层合并灌注不良综合征影响特征

a:主动脉弓部夹层破口

b:腹腔干动脉灌注不良

c:肠系膜上动脉灌注不良

d:右肾动脉灌注不良

e:左肾动脉灌注不良

f:下肢动脉灌注不良


03

手术方法

根据远端灌注恢复情况采用 PETTICOAT技术远端衔接一枚裸支架更好的帮助远端真腔扩张(图 d)。再次造影根据远端脏器灌注改善情况,必要时对目标脏器分支动脉进行球囊扩张、支架植入或主动脉内膜开窗等(图 e)。最终造影确认灌注不良脏器血流灌注明显改善后撤除介入器械(图 f),缝合并加压包扎入路血管,返回监护室继续支持治疗。


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根据患者一期介入手术后复查实验室检查指标和 CTA 评估患者灌注不良脏器功能恢复情况,待脏器功能恢复后行二期杂交手术修复近端主动脉。


04

结果

术前资料如表 1。其中 A 型主动脉夹层4 例,非 A 非 B 型主动脉夹层 1 例,以下肢缺血和肾功能不全为主要表现患者3 例,以肠道灌注不良为主要表现患者2 例。一期手术 4 例为动态型灌注不良,仅降主动脉植入覆膜支架, 1 例为混合型灌注不良,采用PETTICOAT技术远端衔接裸支架,同时进行肠系膜上动脉局部球囊扩张。二期手术平均等待时间 3.2 d,手术方式包括 2 例Ⅰ型杂交、1 例Ⅱ型杂交和 2 例Ⅲ型杂交,手术成功率 100.0%;见表 1

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表 1    5 例患者术前和术中资料

患者术后均顺利出院,平均住院时间14.4d。出院前复查 CTA 显示远端灌注不良均完全缓解,脏器功能恢复正常。所有患者围术期无永久性神经功能异常、肠道缺血坏死、骨筋膜室综合征、肢端坏死截肢、终身性肾衰竭、再次手术等不良事件发生,30d 存活率 100.0%;见表 2

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表 2    5 例患者术后资料


05

讨论

近年来,杂交手在涉及主动脉弓部主动脉夹层外科治疗中应用的优势也逐渐被越来越多的同道所认可[24-27]。逆向分期杂交技术相较于传统一期修复近端主动脉,避免了在脏器灌注不良循环衰竭边缘再次遭受体外循环和深低温停循环的打击,以最小的血流动力学操作优先恢复远端脏器灌注。然后在二期开放手术修复近端主动脉前改善脏器功能和纠正内环境紊乱,提高患者对二期开放手术的耐受度,改善术后生存率。同时,杂交手术可延长胸主动脉修复节段,促进远期胸主动脉良性重塑[26, 28]

综上所述,逆向分期杂交技术治疗累及主动脉弓部的急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征是安全和有效的,但仍需大样本临床研究和长期随访结果进一步验证




专家介绍







心脏大血管外科 胡佳 教授

教授,博士生导师,华西医院心脏大血管外科副主任。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员,国家心血管病专家委员会血管外科青年委员会副主任委员,中国医师协会重症瓣膜病专委会委员,中国医师协会心血管外科分会青年委员,亚洲心脏瓣膜病委员会中国分会委员,中国医师协会心血管外科分会及中华医学会青年医师最高奖获得者,美国胸外科医师协会(STS)会员,国际微创心胸外科学会(ISMICS)会员亚洲胸心血管外科专业委员会(ASCVTS)常务会员。四川省学术技术带头人后备人选,四川省卫生健康委学科带头人后备人选,四川省胸心血管外科专委会青年委员会副主任委员,成都市胸心血管外科专委会委员。擅长胸、腹主动脉瘤/动脉夹层等大血管疾病微创外科治疗,开展多项国内外首例胸主动脉和A/B型夹层的微创修复新技术,同时专注于各类结构性心脏疾病(主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、心房纤颤、成人先天性心脏病)的微创化治疗。目前负责2项国家自然科学基金,3项省部级课题,另作为主研参与5项国家自然科学基金,作为参与研发和主持5项血管腔内及心脏瓣膜器械的多中心临床研究和应用。

参考文献:

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