EVAR具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，已成为AAA的主要治疗方法。随着技术的日臻成熟，治疗适应症愈加广泛。尽管EVAR患者围手术期的风险大大降低，但随访期出现的问题仍较多，需要密切随访，必要时需要再次手术干预。2024年5月18日，在第二届天府大血管大会（TFS 2024）上，四川大学华西医院赵纪春教授分享了四川大学华西医院“EVAR队列研究数据及复杂腹主动脉瘤腔内治疗并发症处理”。
四川大学华西医院血管外科是Engage亚太地区主要入组单位，早期（2011～2016年）入组例数位列亚太区第1位，后期（2017～2021年）纳入了更多解剖复杂的AAA。基于Engage研究模式，四川大学华西医院血管外科医师团队开展了EVAR队列研究，纳入2011～2021年期间的患者。
纳入标准：1）肾下型腹主动脉瘤；2）腹主动脉瘤伴或不伴髂总动脉瘤；3）达到手术干预指征。
排除标准：1）腹主动脉假性动脉瘤或穿通性溃疡；2）腹主动脉壁间血肿、腹主动脉夹层；3）腹主动脉感染性动脉瘤；4）胸腹主动脉瘤以及肾动脉或其他内脏动脉受累的腹主动脉瘤；5）使用CERAB技术或Kissing技术的患者；6）动脉瘤术后再干预；7）缺少术前腹主动脉CT或无法获取解剖参数者。
干预方式：所有患者均采用统一标准手术操作流程；由资深主动脉腔内修复血管外科医生主刀；干预相关混杂因素小。
短期结局指标：首要结局指标：30天死亡率。次要结局指标：30天再干预、30天动脉瘤破裂、30天心血管不良事件、术后急性肾损伤等
远期结局指标：首要结局指标：3年再干预率。次要结局指标；3年主动脉不良事件，3年总生存、3年主动脉相关死亡等。
共纳入了1,095例符合标准的患者，平均年龄为71.14±9.60岁，男性占比83.01％，合并高血压占比66.63％、糖尿病12.8％、肺疾病18.15％、冠心病17.42％、慢性肾病5.35％。本组AAA病变平均瘤颈长度27 mm、直径20 mm、瘤颈严重成角占比26.66％，平均瘤体直径为51.8 mm，平均左侧髂总动脉直径为15 mm，平均右侧髂总动脉直径为16 mm。相比Engage总队列，本队列AAA瘤颈解剖更复杂，主要以瘤颈扭曲为主。
30天死亡率为1.36％（15／1,095），主要死因为破裂腹主动脉瘤术后腹腔高压综合征（27％）、心脏不良事件（27％）、肺部感染（20％）等。
平均随访49.1±32.0个月，中位生存随访时间为45.8个月。1年免于主动脉相关事件生存率为99.1％，3年为98.3％，5年为95.8％。主要死因有肿瘤（15.3％）、心梗（9.0％）、中风（9.0％）、肺部感染（8.6％）等。主动脉相关死亡原因是未知原因的瘤体破裂（n＝17）、支架断裂（n＝1）、支架感染（n＝2）、Ⅰb型内漏（n＝4）和近端主动脉夹层（n＝1）。
再干预的最常见的原因是Ⅰb型内漏（28.4％），其次为Ⅰa型内漏（16.4％）。Ⅰ型内漏相关再干预超过60％。支架感染发生率较低，但处理十分复杂。支架远端髂动脉瘤或髂内动脉瘤形成、肾动脉狭窄和伤口相关因素也值得注意。
EVAR术后并发症的处理
复杂腹主动脉瘤包括严重成角、短瘤颈、瘤体巨大、合并附壁血栓、合并髂动脉瘤、瘤体破裂、入路动脉狭窄，扭曲，闭塞等。复杂AAA一直是腔内治疗挑战，且术后并发症的发生概率更大。EVAR术后常见并发症有内漏、髂支闭塞、支架移位、支架扭曲、支架感染及瘤体破裂。
1、内漏的处理
2018 SVS指南推荐Ⅰ型内漏应处理，Ⅱ型内漏密切随访，Ⅲ型内漏应处理、Ⅳ型内漏不处理；对进行瘤体扩张的Ⅰ和Ⅱ型内漏腔内治疗失败的患者，推荐外科手术（1B）。2019 ESVS AAA指南推荐及时干预EVAR术后Ⅰ型内漏（1B）。
针对Ⅰa型内漏消失或者内漏量无增加且瘤体无增大，可继续临床观察。若近端Ia型内漏且瘤体直径较手术时增大，可再次行瘤颈球囊扩张并增加Cuff支架，或予以弹簧圈栓塞，均可获得满意的效果。针对Ⅰb型内漏，予以再次手术延长腿支。针对Ⅱ内漏，若随访期间瘤体进行性增大，可行弹簧圈栓塞术。
病例1：78岁男性，EVAR术后3＋年近端Ⅰa型内漏（近端瘤颈扩张）和右髂内动脉交通。予以弹簧圈栓塞瘤腔及右侧髂内动脉，复查造影显示内漏明显好转。
病例2：77岁男性，EVAR术后66月，肠系膜下动脉Ⅱ型内漏，远端和已经栓塞的右侧髂内动脉相通，瘤体较术前增大3cm。造影显示，Ⅱ型内漏和肠系膜上动脉形成的Riolan弓相交通再与右侧髂内动脉相通。予以经肠系膜上动脉弹簧圈栓塞Riolan氏弓动脉，内漏消失。
病例3：62岁女性，术前诊断为EVAR术后Ⅰa型内漏伴破裂，予以开放手术，切除瘤体，取出支架，行人工血管置换术。
3、急性髂支闭塞的处理
病例4：70岁男性，EVAR术后1年左侧髂支闭塞。予以双侧股动脉搭桥手术。
4、EVAR术后移植物感染的处理
总 结
复杂腹主动脉瘤腔内修复术需要术前详细评估EVAR手术适应症、瘤颈、瘤体、髂动脉锚定区解剖形态、入路动脉、术中精确定位。术后密切随访瘤体直径和内漏变化，及时处理各种随访期并发症，有破裂风险和移植物感染需要及时开放手术治疗，以保障EVAR治疗远期效果。
