在早期，升主动脉疾病是腔内手术的禁区，主要手术方法是开放手术，如升主动脉替换、Bentall手术和David手术。然而，随着微创技术的进步和器械的发展，腔内手术修复术已拓展至升主动脉疾病的治疗。早在2001年，汪忠镐院士就完成了首例升主动脉支架植入术，成功治疗急性全主动脉夹层。2015年，舒畅教授成功在印度尼西亚完成了其国内首例升主动脉＋降主动脉支架植入术。2017年，Rylski和White教授提出了Endo-Bentall／Endo-Wheat技术，旨在一期完全腔内修复主动脉根部和升主动脉病变。2020年，Gaia教授等为主动脉瓣置换术后患者实施了世界首例Endo-Bentall手术，获得成功。2023年，Kölbel教授等在CX会议期间演示了Endo-Bentall TAVI＋主动脉弓上分支重建手术演示。
主动脉弓部疾病治疗策略
针对主动脉弓部疾病的治疗，需要关注病因、病理、解剖结构等，进行个体化的治疗策略制定。基于此，舒畅教授提出了“HENDO”治疗体系，包括主动脉杂交技术（Hybrid Arch Repair）、腔内修复术（Endovascular Repair）以及主动脉开放手术（Open Arch Repair）。
开放手术术式有半弓置换术、全弓置换术以及全弓置换术＋冰冻象鼻支架术。需要注意的是，手术过程中主动脉弓解剖结构发生重建，需要应用到深低温停循环（DHCA）技术，手术风险较高。
主动脉杂交技术融合了外科开放手术与微创腔内修复技术，共分为4型：
1）Hybrid Ⅰ型为升主动脉-头臂动脉人工血管转流，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术；2）Hybrid Ⅱ型为升主动脉置换（处理或不处理主动脉根部，CPB）并头臂血管去分支，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术；3）Hybrid Ⅲ型为升主动脉（处理或不处理主动脉根部）及主动脉弓置换，置入或不置入硬象鼻或软象鼻，再借助导丝导管技术评估或修复常规开放手术无法处理的降主动脉及远端病变；4）Hybrid Ⅳ型为非体外循环下，开胸行升主动脉-弓上一支或两支动脉人工血管转流（Ⅳa型），或不开胸行颈部人工血管转流（Ⅳb型），结合部分主动脉弓覆膜支架腔内修复术。
腔内技术和器械的发展突飞猛进，术式有平行支架技术、开窗技术以及分支支架术；新型器械包括Longuette™支架、CSkirt主动脉弓部分支支架系统、Ankura™支架等。
平行支架技术（烟囱技术，ch-TEVAR）可根据需要可使用到单烟囱技术，双烟囱技术或三烟囱技术。需要注意的是，建议选择柔顺性良好的大支架，容易被小支架挤压出缝隙；而分支支架则需要选择支撑力强的。此外，平行支架重叠部分应尽量充分，减少内漏。ch-TEVAR操作简单、手术风险相对可控、手术器材限制较小，适用于复杂解剖的病变。当主动脉弓上分支被意外覆盖时，也可选择平行支架技术加以补救。ch-TEVAR因其本身的技术限制可能存在Gutter内漏，其Ia型内漏的发生率约为1.2％～20％。舒畅教授主导研发的Longuette™支架能够起到很好的预防内漏效果。目前，Longuette™支架多中心临床试验结果提示即刻技术成功率为100％，免于二次干预率为97.88％，随访期间Ⅰ／Ⅲ型内漏发生率仅为1.4％（2/142）。
开窗技术分为体外预开窗技术和原位开窗技术，根据分支血管的角度不同，选择术式，有时也可联合体外预开窗和原位开窗技术共同完成手术。该技术能够维持弓上分支血管的原有解剖结构，顺应主动脉弓部形态、较低的内漏发生率，同时缩短了手术时间。舒畅教授团队创新性提出利用支架本身的不透X线标志来指导开窗和定位分支动脉——支架自显影定位法体外开窗技术，支架选用Ankura主动脉支架。自带“8”字和“O”字标记点以及加强筋，仅需5分钟即可完成开窗操作。该技术操作快捷，仅需股动脉一处穿刺点，就能解决弓上三分支重建，术中单分支重建仅需30 min，双分支1 h，三分支1.5 h。目前，Ankura产品已成功在10多个国家使用。Ankura™Plus支架弓部覆膜段开窗区支架梁比较稀疏，利于开窗操作；结合带有“衬裙”的CSkirt™支架，能够更好地实现预防内漏的目的。此外，结合Futhrough™破膜系统帮助顺利原位穿刺，精准开窗。分支支架符合血管解剖，避免了gutter内漏或支架移位问题，可有效地解决主动脉弓部病变。Castor®分支型覆膜支架国内首款一体式主动脉弓分支重建支架，可在TEVAR术中一期完成左侧锁骨下动脉重建。另外，Castor®联合平行支架技术可同时实现LCCA和LSA的重建。与此同时，郭伟教授团队研发的WeFlow系列主动脉弓分支支架，能够实现全腔内重建弓上单分支，双分支以及三分支，初步的临床结果提示了不错的疗效。舒畅教授主导研发的新型主动脉支架FIM研究已完成了10例手术，手术时间短，术中出血少，即刻疗效和随访期间（1～2年）结果令人满意，无严重并发症。
降主动脉疾病治疗策略
降主动脉疾病的治疗需关注远端主动脉重塑情况。目前，TEVAR在降主动脉远端仍存在远端残余破口引发瘤样扩张、远端真腔狭窄未能解除及覆膜支架远端新发夹层破口（SINE）等挑战。为了解决这些挑战，临床医师做了很多尝试，如远端使用多层裸支架，使用封堵器、填胶、弹簧圈栓塞等。针对胸腹主动脉瘤的全腔内修复，临床医师也在积极开展新型产品研发，有很多新型产品正在临床试验阶段。国内，郭伟教授团队研发的G-Branch™胸腹主动脉覆膜支架系统已完成FIM研究，初步验证了其临床可行性；多中心临床研究正在进行，初步结果提示能够获得不错临床疗效。舒畅教授团队设计的定制四分支胸腹主动脉支架在湘雅二院成功完成首例临床应用，该病例已随访2年，仍维持着不错疗效。腹主动脉疾病治疗策略
HQMS数据提示截至2016年，我国AAA患者腔内治疗比例已超90％，其中不乏解剖结构复杂AAA（cAAA）患者。极限平肾释放、体外开窗技术、CUFF支架的使用、烟囱技术、新型支架的研发应用等都是临床医师为攻克cAAA而做出的腔内尝试。然而，随着腔内手术的开展和随访时间推移，临床医师发现腔内手术并不能解决所有的cAAA，开放手术仍是其基础的治疗手段。
总 结
主动脉疾病的治疗手段逐步由开放手术向杂交手术、腔内修复术过渡。微创化的治疗手段是未来的发展趋势。外科开放手术仍是主动脉疾病治疗的基础，精微而确切的直视下的外科手术仍是复杂病变的治疗金标准。主动脉疾病的解剖与病理特征多样，应根据具体病变选择精准个体化的治疗方案。谨慎地决定分支重建，仅在必要时进行分支重建。目前，许多新型非定制单分支、双分支及三分支支架系统仍在研发阶段，期待更多安全性和有效性数据支持。
