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董念国：慢性心衰及终末期心脏病2023年进展

时间: 2024-05-27

作者: 小编:

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关键词:

华中科技大学同济医学院附属协和医院

董念国教授

本文特邀作者

华中科技大学同济医学院附属协和医院刘名王怡轩董念国

心力衰竭是目前心血管疾病领域唯一呈增长趋势的疾病，随着我国经济的不断增长以及人口老龄化的加重，我国心血管病现患病人数约3.3亿，其中心衰约有890万人。研究显示，心力衰竭5年死亡率达50%，严重者1年死亡率高达50%，心力衰竭已经成为威胁人类健康的重要原因之一。自 1967 年世界首例心脏移植成功实施以来，经过五十余年发展，心脏移植成为目前终末期心力衰竭最有效的治疗手段。但供心短缺严重制约心脏移植发展，全球每年完成心脏移植仅6000 例左右，无法满足持续增长的终末期心力衰竭救治需求。机械循环辅助（MCS）经过50余年发展，技术日趋成熟，可部分或者完全替代心脏功能，已成为心力衰竭患者的有效治疗手段。

MCS根据辅助时长可分为长期辅助（durable MCS，dMCS）和短期辅助（temporary MCS，tMCS）；根据使用方式可分为：植入式、体外式及经皮介入式；根据辅助心室可分为：双心室辅助装置(BiVAD)、左心室辅助装置（LVAD）、右心室辅助装置(RVAD)和全人工心脏(TAH)；根据运作原理可分为：搏动式、旋转式(离心或轴流)装置。MCS目前的治疗方式可分为：心脏移植桥接治疗（BTT）、恢复期过渡治疗（BTR）或替代移植终点治疗（DT）。

短期机械循环辅助（tMCS）

短期机械循环辅助（tMCS）是治疗严重或难治性心源性休克的重要手段之一，tMCS能快速改善全身关键脏器灌注，提供有效循环支持，为患者提供从数小时到数周的血流动力学支持和器官灌注，是病情恢复或临床决策（移植或长期机械循环辅助）的桥梁。过去十年，全球范围内tMCS使用量迅速增加，已成为心衰治疗领域的重要技术。

目前临床上常用的tMCS装置主要有主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、CentriMag泵和经皮心室辅助装置（pVAD），如TandemHeart、Impella系统。tMCS装置分类包括：①按植入方式：经皮外周血管植入、经胸中心植入、混合型植入；②按血流搏出方式：轴流泵、离心泵。IABP和ECMO为我国目前临床应用较多的产品。

长期机械循环辅助（dMCS）

长期机械循环辅助（dMCS）一般指辅助超过3个月的MCS，以体内植入式LVAD（人工心脏）为主，目前国外以Heart Mate 3为主流。我国人工心脏技术虽然起步较晚，但是近年来在国家心血管病中心、阜外医院胡盛寿院士的领导下，我国心室辅助技术快速发展，LVAD植入数量也逐年增多。目前国内主要有Evaheart、CH-VAD、Heart Con以及目前重量最轻、体积最小的CorHeart 6等产品通过药监局注册上市。长期MCS适应证主要有：①晚期心力衰竭依赖正性肌力药物者；②频繁入院治疗的有低氧血症的心力衰竭者；③进行性心源性恶病质者；④继发于低心输出量的可逆性终末器官功能障碍；⑤６min步行距离<300米；⑥在最佳药物治疗的情况下，生活质量较差，纽约心脏协会的心功能分级（NYHA）Ⅲ~Ⅳ级；⑦心脏再同步化治疗无效者等。

国内外机械循环辅助研究进展

Circulation：VA-ECMO期间左室卸负荷：何人需要，何时执行，如何执行？静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO) 是一种强大的 MCS 策略，能够支持全身灌注并提供氧合，为心源性休克患者提供心肺支持，但这是以增加左心室( LV )后负荷为代价，额外血液动力学负荷可能会损害心肌恢复，引起LV扩张，并导致包括心源性血栓、心律失常和肺水肿在内的并发症。收缩储备有限或前负荷储备耗尽的患者特别容易出现后负荷增加的相关并发症，并且可能受益于预防性 LV 卸负荷。LV卸负荷可以通过使用额外的循环支持装置来实现，以减轻机械过载的不利影响，这可能会增加心肌恢复的可能性。对于没有 LV 后负荷不良后果的患者，预防性减负荷是否能改善心肌恢复并降低死亡率尚不清楚，必须权衡潜在的预防性减负荷好处和额外的 MCS 设备的风险。左室卸负荷的选择取决于当地医务人员的专业水平，文章提出了左室卸负荷的推荐流程，有助于指导医务人员确定何时、为谁以及如何最好地对VA-ECMO 支持的患者进行左室卸负荷。

Eur J Heart Fail：急性失代偿性心衰相关心源性休克患者的桥接策略和心脏替代结局。目前急性失代偿性心力衰竭相关心源性休克(ADHF-CS)入住心脏重症监护室患者的占比较高，人们越来越关注CS的最佳治疗方案。对于符合条件的ADHF-CS患者，治疗方案包括心脏移植(HTx)或长期左心室辅助装置(LVAD)植入。文章描述了ADHF-CS患者桥接长期左心室辅助装置( LVAD )或心脏移植的相关结果。在美国胸外科医师协会成人心脏外科数据库中，2014年至2019年期间接受HTx或长期LVAD植入的18岁以上患者（27262例）纳入分析。主要结果是手术或术后30天的死亡率。次要结果包括术后大出血（需要干预）、脑血管意外、心脏骤停、长期机械通气、肾功能衰竭和术后脓毒症或肺炎。在9783例术前CS患者中，8777例（89.7%）患有ADHF-CS。药物治疗（n＝5013）是最常见的桥接策略，其次是主动脉球囊反搏（IABP；n＝2816）、基于导管的临时机械循环支持（TMCS；n＝417）和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO；n＝465）。VA-ECMO桥接患者的死亡率最高（22%），其次是TMCS（10%）、IABP（9%）和药物治疗（7%）。与HTx受体相比，LVAD受体的术后不良结果更为常见。在接受HTx或长期LVAD的ADHF-CS患者中，VA-ECMO桥接患者在住院期间的死亡率和不良事件最高，其次是基于导管的TMCS、IABP和药物治疗。与HTx相比，桥接LVAD的患者术后并发症发生率更高。需要前瞻性试验来确定ADHF-CS患者的最佳桥接策略。

JACC：长期机械循环辅助科学声明。尽管C期心力衰竭( HF )患者的药物治疗取得了进展，但终末期心力衰竭患者的5年生存率仍低于20 %。持续性左心室辅助装置( dLVAD )支持是晚期HF患者的重要治疗选择。dLVAD技术的创新降低了一些不良事件的风险，包括泵血栓、中风和出血。目前，患者2年平均生存率与心脏移植的生存率相似，5年dLVAD生存率已接近60 %。然而，由于患者延迟转诊到高级心衰中心、临床医生对当前 dLVAD 结局（包括生活质量的提高）了解不足，以及对于已经接受 dLVAD 支持的患者，心脏移植优先级降低，导致dLVAD 应用尚未得到更广泛的普及。尽管在过去的20年中，MCS在技术上取得了巨大的进步，在HRQOL、发病率和死亡率方面有显著改善，但在晚期HF患者中获得更广泛的应用仍面临挑战。术中处理主动脉、二尖瓣和三尖瓣疾病的策略：1. 主动脉瓣疾病：主动脉瓣轻度关闭不全时，可以不用处理。当主动脉瓣中度及以上关闭不全时，可以考虑主动脉瓣成形术或人工瓣膜置换，且需要置换为生物瓣膜，避免血栓形成。2. 二尖瓣疾病：轻中度二尖瓣关闭不全不需要特殊处理，大多能在辅助装置支持下得到改善。重度二尖瓣关闭不全是否需要成形或置换，尚存在争议，目前建议不处理。3. 三尖瓣疾病：当中重度三尖瓣关闭不全时，可以考虑成形或置换，以减轻右心容积和肝静脉压力过载。但近期研究显示，仅处理三尖瓣未见明显改善右心功能。三尖瓣成形或置换的必要性还有待进一步研究。

JACC：使用磁悬浮左心辅助装置治疗的患者5年死亡率的预测因子。

左心室辅助装置（LVAD）是延长药物治疗难治的晚期心力衰竭患者生存期和提高生活质量的重要治疗手段。随着全磁悬浮 HeartMate 3（HM3，雅培）LVAD 的推出，相关研究已证明与血液相容性相关的不良事件（HRAEs）（泵血栓形成、缺血性和出血性中风以及非手术出血）明显减少。背景：最近对 MOMENTUM 3（Heartmate 3机械循环支持治疗患者的多中心研究）关键性试验数据分析中，使用 HM3 LVAD支持患者的中位生存期超过了5年，其中68%的患者在此时间点实现并维持了显著的症状改善（NYHA功能分级I-II）。但在植入HM3左心室辅助装置的晚期心力衰竭患者中，植入前因素和植入后指标如何影响出院患者的5年死亡率尚不清楚。目的：研究与HM3 LVAD受者出院后5年死亡率（总死亡率和死因别死亡率）相关的临床预测因子。方法：在 515例植入HM3 LVAD患者中，排除了30例在植入手术住院期间死亡的患者，485例患者（94%）纳入分析。分别分析植入前(基线)、植入手术后指标等住院特征，作为5年死亡的多变量风险预测因子。结果：患者 (基线数据：中位年龄62岁, 80 %为男性, 65 %为白种人)5年累积死亡率为38 %。2个植入前特征(血尿素氮升高及既往有冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术史)和3个植入后特征(血液相容性相关不良事件、室性心律失常、出院时肾小球滤过率< 60 mL/ min / 1.73m2)是5年死亡率的独立预测因子。对无任何死亡预测因子的患者( 171例，35.3 % )进行分析， 5年死亡率降至22.6 % ( 95 % CI : 15.4 % ~ 32.7 %)。即使在具有1个或1个以上预测因子的患者中，5年的死亡率也小于50 %( 45.7 % [ 95 % CI : 39.0 % ~ 52.8 % ])。结论：HM3 LVAD植入后成功出院的长期5年死亡率在很大程度上受植入手术住院期间所经历的临床事件以及植入前因素的影响。植入手术住院期间经历的临床事件包括中风、出血、严重的室性心律失常和肾功能不全，但植入HM3 LVAD后能够出院的晚期心力衰竭患者的总存活率超过5年。对于没有确定的预后风险因子的患者，出院后的长期死亡率可能会降低，并且与已报道的心脏移植死亡率相当。

JACC：左心辅助的血流动力学不利影响。左心辅助(LVAD)是终末期心力衰竭(HF)患者的拯救性治疗, 两年生存率接近心脏移植。接受更新一代的HeartMate 3 LVAD (HM3)植入患者的五年生存率比HeartMate II LAVD (HMII)患者更高, LVAD患者带机生存时间更长。泵血栓、中风和非手术性出血被确认为血液相容性相关不良事件( HRAEs )，随着泵设计、患者选择和临床管理方案的改进，血液相容性相关不良事件已经减少。然而，尤其是随着患者带装置生存时间的延长，持续血流可使患者更容易发生右心衰竭( right-lateral heart failure，RHF )和主动脉瓣关闭不全( aortic deficit，AI )。考虑到血流动力学对AI和RHF的影响，这些合并症可被归类为血流动力学相关事件( HDREs )。血流动力学驱动事件具有时间依赖性，且往往晚于HRAEs。根据患者的具体特征制定血流动力学环境的策略可以减轻这些并发症，改善临床结果。

Circulation：吸入依前列醇与一氧化氮在重大心脏手术后用于右心室支持的比较。

背景：右心室功能衰竭( right ventricular failure，RVF )是晚期心力衰竭(包括原位心脏移植和左心室辅助装置植入)心脏大手术后发病率和死亡率的主要驱动因素。吸入性肺选择性血管扩张剂，如吸入性依前列醇( iEPO )和一氧化氮( iNO )，是预防和治疗心脏术后RVF的重要药物。尽管iNO治疗具有显著的成本考虑，但临床试验的证据仍然有限，无法指导药物选择。从经济角度来看，iNO的定价给患者带来了重大的经济压力，这导致iEPO作为节约成本的替代品的使用日益增多。方法：在这项双盲试验中，参与者根据手术方式和关键的术前预后特征进行分层，然后从体外循环结束时开始，随机选择接受iEPO或iNO治疗，持续到进入重症监护病房为止。主要结局是两种手术后的RVF复合发生率。根据机械辅助循环支持机构间注册的标准，在心脏移植术后定义为孤立RVF而启动机械循环支持，左心室辅助装置植入后定义为中度或重度右心衰竭后。预先指定了两组之间RVF风险差异为15个百分点的等效值。次要结局评估治疗差异，包括：机械通气持续时间；入院期间住院时间和重症监护病房时间；发生急性肾损伤和需要肾脏替代治疗的情况；以及手术后30天、90天和1年的死亡率。结果：在手术时符合入组条件的231名随机参与者中，120名接受iEPO治疗，111名接受iNO治疗。iEPO组中有30名参与者（25.0%），iNO组中有25名参与者（22.5%）发生主要结局事件，两组之间的风险差异为2.5个百分点（两个单侧90% CI，-6.6%至11.6%），支持等效性。所有术后次要结局的组间差异均无统计学意义。结论：在接受心脏外科手术治疗的晚期心力衰竭患者中，与使用iNO相比，使用iEPO的吸入性肺选择性血管扩张剂治疗，发生RVF和其他术后次要结局的风险相似。临床意义：高级别证据支持iEPO与iNO在重大心脏手术后急性右心室衰竭管理和其他结局方面的相似性。

Circulation：基于转录组学与蛋白组学确定左心室辅助与循环支持装置卸载后的心肌恢复潜能。左心室辅助装置（LVAD）目前被认为是治疗终末期心力衰竭患者的重要治疗手段，同时可以作为心脏移植的临时过渡。目前已知，LVAD撤除后，可以在一部分心衰患者中观察到心脏功能恢复和心脏结构逆转重塑，有研究表明LVAD植入与标准心衰药物治疗相结合可显著改善心脏结构和功能，从而出现LVAD撤机率高和良好的长期结局。尽管驱动这种恢复的潜在分子机制在很大程度上是未知的，但这提供了巨大的转化和临床应用前景。作者对93名接受左心室辅助装置（LVAD）植入的心衰（HF）患者和12名非衰竭供体心脏的左心室组织进行了RNA转录组测序和磷酸化蛋白分析。通过超声心动图对患者进行前瞻性监测，以表征其心肌结构和功能。研究检测到在对照样本和HF患者的心脏组织中，有1341个转录本和288个磷酸化肽段存在差异调节。研究分析了LVAD撤除后具有功能恢复能力的心脏组织（反应者）与未改善组织（非反应者）之间，检测到29个差异表达的转录本及93个差异表达的磷酸肽。进一步分析发现在两个关键途径中存在差异调节：细胞周期调节和细胞外基质/粘附连接。本研究是第一个通过整合多组学平台，包括磷酸化蛋白质组学、转录组测序等技术，对植入LVAD的心衰患者和非衰竭供体患者的心脏组织进行了比较分析，扩展了对正常和衰竭心肌组织之间分子基础的理解，揭示了在心衰发生过程中失调的关键通路，以及在机械循环支持卸载后促使心肌功能恢复的潜在通路。这些发现可能有助于指导患者选择先进的HF治疗方法（接受心脏移植或LVAD），并为心衰治疗提供新的靶点。

国产短中期心室辅助发展迅猛

国内长期心室辅助正处蓬勃兴起的发展阶段，但国内短中期心室辅助的应用仅有IABP和ECMO两类，前者血流动力学支持有限，后者则存在加重心脏后负荷、并发症多等潜在问题。华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科董念国教授团队和心擎医疗共同研发的短中期全磁悬浮体外心室辅助系统MoyoAssist®，与IABP和ECMO相比，在支持时间和流量、心脏卸负荷、血液相容性等方面具有明显优势。MoyoAssist® Extra-VAD具备中短期体外心室辅助的完全磁悬浮血泵，可用于心脏功能衰竭、需要临时提供心脏泵血功能的其他高危重症，如爆发性心肌炎和心脏手术后无法脱离体外循环的低心排患者的救治和恢复等。该技术的临床试验由武汉协和医院董念国教授担任PI，全国多家临床中心共同参与。自2021年6月底首例受试者入组，于2023年初完成全部患者入组，目前的数据显示良好的临床效果。该设备可在治疗过程中与长期心室辅助做出良好互补，满足中国心衰患者对短中期辅助的需求，填补目前临床空白。

专家简介

董念国

华中科技大学同济医学院附属协和医院

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国家二级教授、主任医师、博士生导师，华中科技大学同济医学院附属协和医院心脏大血管外科主任、器官移植中心主任、心研所所长。中国医师协会心血管外科分会会长，中华医学会胸心血管外科分会副主任委员，国家心血管疾病医疗质量控制中心专家委员会副主任委员，国家心脏移植技术医疗质量控制中心专家委员会副主任委员，亚洲胸心外科学会（ASCVTS）常务理事，美国胸心血管外科学会（AATS）、国际微创胸心外科学会（ISMICS）会员。以危重症心衰外科治疗为重点，在心脏移植、心衰器械支持治疗和新型细胞化瓣膜替代物研发应用等方面取得系列技术创新与临床转化成果。主持国家重大/重点项目12项，以第一/通讯作者在Eur Heart J等国际顶级专业期刊发表SCI论文135篇(IF>10分15篇，IF>35分4篇)，主编专著8部；以第一发明人授权发明专利27项，主持制定行业技术规范/共识8项；以第一完成人获国家科技进步二等奖1项，部/省级科技进步特等奖1项、一等奖5项。

王怡轩

华中科技大学同济医学院附属协和医院

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心脏大血管外科，器官移植中心。科研项目：1.国家自然科学基金委员会, 青年科学基金项目, 82001701, OX40-IRF4通路激活Tfh诱导心脏移植慢性排斥反应的机制研究, 2021-01-01 至 2023-12-31, 24万元, 在研, 主持 2.国家自然科学基金委员会, 面上项目, 81974039, MFG-E8介导的巨噬细胞负向免疫调控在移植物血管病中的作用及机制研究, 2020-01-01 至 2023-12-31, 55万元, 在研, 参与 3.国家自然科学基金委员会, 青年科学基金项目, 81700339, 剪切力诱导巨噬细胞极化调控主动脉瓣膜钙化的机制研究, 2018-01-01 至 2020-12-31, 20万元, 结题, 参与专利：1.王怡轩，李庚，董念国，中国，实用新型专利，ZL202122300079.8，一种新型可固定角度手术持针器 2.王怡轩，李庚，张文竞，董念国，中国，实用新型专利，ZL202020569094.5，一种新型防雾护目镜 3.王怡轩，刘宗涛，李庚，中国，实用新型专利，ZL202120147970.X，一种精神病患者约束床 4.李庚，王怡轩，张文竞，中国，实用新型专利，ZL201922291483.6，一种小儿喂药魔术杯获奖情况：1.王怡轩，2017年7月，外周血滤泡T辅助细胞在心脏移植慢性期的表达及对B细胞调控机制研究，中华医学会胸心血管外科青年优秀论文奖，三等奖，国家级，第一完成人，中华医学会以往海外学习/工作经历：1.2014年8月，奥地利格拉茨医科大学，实习生 2.2018年10月至2020年12月，美国休斯顿卫理公会医院，移植免疫研究中心，博士后 3.2021年1月至今，武汉协和医院，主治医师。

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