VEITH 2023 | Fred A Weaver：腘动脉瘤管理策略更新及女性患者的治疗策略差异
时间: 2024-03-27
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腘动脉瘤（PAA）是最常见的外周动脉瘤，患者平均年龄为71岁。男性发病率显著高于女性，常累及双侧，且多伴有腹主动脉瘤（AAA）。2021 SVS腘动脉瘤管理指南建议PAA患者进行对侧PAA和AAA筛查（1B）。若不及时处理，PAA可导致栓塞/血栓形成、远端流出道栓塞、肢体缺血、破裂，甚至截肢。在近期召开的第50届国际血管与腔内血管大会（VEITH 2023）上，来自美国南加州大学的Fred A Weaver教授分享了腘动脉瘤管理策略更新及女性患者的治疗策略差异。
PAA自然史
2022年，Beuschel等[1]总结了PAA疾病自然史，提示PAA血栓栓塞和截肢并发症发生率较高，其平均发生时间为18个月。随访5年，约50％的患者出现了并发症。
PAA的紧急修复指征包括血栓形成或破裂；择期修复指征包括，PAA直径＞2 cm、附壁血栓、有远端栓塞证据、有与CLI相关的慢性血栓形成。2021 SVS腘动脉瘤管理指南建议对PAA直径＞20 mm的无症状患者进行修复，以降低血栓栓塞并发症和肢体丧失的风险（1B）。腘动脉瘤择期修复包括开放手术和腔内修复手术，其中开放手术包括内侧开放入路（搭桥＋结扎PAA），后侧开放入路（移植物置换）；腔内修复术为支架移植物植入，隔绝瘤体。
Dorigo等[2]分享的33年PAA开放手术治疗经验，关注了术后早期和远期结果。本研究共纳入了196例PAA患者，共进行了234例次开放干预。术后5年，患者生存率、一期通畅率、再干预率和保肢率分别为87.8％、65.5％、26.2％和91.2％；术后10年分别为77.2％、58％、36.5％和86％；术后13年分别为50.8％、55％、38％和86％（表1）。不仅如此，围术期的累计死亡率为1％，血栓发生率为7.7％，累计截肢率为3.8％。由此可知，开放手术治疗PAA能获得不错的远期疗效。
2016年，Phair等[3]回顾性分析了内侧开放入路和后侧开放入路的疗效。结果表明，后侧入路组在远期一期（P＝0.02）、二期通畅率、动脉瘤隔绝和再干预需求方面，表现更优越。
2014年，Huang等[4]比较了PAA腔内修复和开放手术的疗效，共纳入120例患者，149处PAA病变。其中35例患者（均为男性）的42条肢体接受了腔内修复手术，技术成功率为98％。91例患者（90例男性）的107条肢体进行了开放手术。对比可知，腔内修复术和开放手术组间的30天MAE率相当。而在择期干预中，腔内修复术有减少MAE发生率的趋势，但无统计学差异（图1）。对于解剖结构合适的老年和高危患者，开展腔内修复术是合理的。
2017年，Leake等[5]回顾性对比分析了开放和腔内修复治疗腘动脉瘤的疗效。本研究共纳入14项研究，涵盖了4,880例PAA患者，包含了3,915例开放和1,210例腔内。相较于腔内手术患者，开放手术患者更年轻，膝下流出道也更差。术后，开放手术患者组伤口并发症发生率更高，住院时间更长，但血栓形成发生较少，再干预次数也更少。相较于腔内手术，开放手术术后1年（88.3％ vs. 81.2％）和3年（79.4％ vs. 68.2％）一期通畅率更更高，但二期通畅率和截肢率无差异。
2021 SVS腘动脉瘤管理指南建议，对于无症状、预期寿命＞5年的患者，有足够隐静脉的情况下，建议予以开放修复。对于预期寿命缩短，且需要手术干预的患者，建议腔内修复手术（2C）。Ravn等[6]通过分析1,509例患者资料，发现女性与男性的PAA症状相似，但女性累及双侧的情况较少，其有症状的PAA直径通常小于2 cm。尽管女性的预期寿命普遍较长，但PAA女性患者的生存率与男性相同。
Peeran等[7]比较了女性和男性PAA患者的手术结果。本研究共纳入了485例女性患者，仅8例（1.6％）因患有退行性PAA接受了手术治疗。由此可知，在女性患者中，手术干预患者的占比较低。与具有相似病例和治疗策略的男性患者相比，需要PAA修复的女性患者的长期死亡率更高（图2）。
图2.女性患者免于截肢生存率显著更低
Naazie等[8]分析了3,807例PAA患者，仅160例女性（4.2％）。通过对比可知，女性患者更年轻，有症状的PAA比例显著更高。术后1年，在一期通畅率和总体生存率方面，两组无差异；但在截肢率方面，女性患者显著低于男性（表2）。
然而，针对症状性PAA，女性患者发生1年大截肢的风险是男性的3倍，大截肢或死亡的综合风险是男性的2倍（图3）。因此，在PAA出现症状前，早期识别和治疗能够优化女性PAA患者的保肢结果。
针对PAA患者，后侧开放入路的开放性修复手术有一定的优势。腔内手术适用于局部病灶、有2～3条流出道的患者。对于女性PAA患者的治疗，考虑较小直径的敏锐度增加，“是否应该在更小尺寸阈值下进行侵入性治疗”仍然是值得思考的问题。参考文献
[1] Beuschel B, Nayfeh T, Kunbaz A, Haddad A, Alzuabi M, Vindhyal S, Farber A, Murad MH. A systematic review and meta-analysis of treatment and natural history of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2022 Jan;75(1S):121S-125S.e14.[2] Dorigo W, Pulli R, Alessi Innocenti A, Azas L, Fargion A, Chiti E, Matticari S, Pratesi C. A 33-year experience with surgical management of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2015 Nov;62(5):1176-82.[3] Phair A, Hajibandeh S, Hajibandeh S, Kelleher D, Ibrahim R, Antoniou GA. Meta-analysis of posterior versus medial approach for popliteal artery aneurysm repair. J Vasc Surg. 2016 Oct;64(4):1141-1150.e1.[4] Huang Y, Gloviczki P, Oderich GS, Duncan AA, Kalra M, Fleming MD, Harmsen WS, Bower TC. Outcomes of endovascular and contemporary open surgical repairs of popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg. 2014 Sep;60(3):631-8.e2.[5] Leake AE, Segal MA, Chaer RA, Eslami MH, Al-Khoury G, Makaroun MS, Avgerinos ED. Meta-analysis of open and endovascular repair of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2017 Jan;65(1):246-256.e2.[6] Ravn H, Pansell-Fawcett K, Björck M. Popliteal Artery Aneurysm in Women. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Dec;54(6):738-743.[7] Peeran S, DeMartino RR, Huang Y, Fleming M, Kalra M, Oderich GS, Duncan AA, Bower TC, Gloviczki P. Outcomes of Women Treated for Popliteal Artery Aneurysms. Ann Vasc Surg. 2016 Jul;34:187-92.[8] Naazie IN, Arbabi C, Moacdieh MP, Hughes K, Harris L, Malas MB. Female sex portends increased risk of major amputation following surgical repair of symptomatic popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2022 Oct;76(4):1030-1036.
