复杂腹主动脉瘤（AAA）是指那些位置、形态或与周围结构的关系使得传统开放手术修复风险较高或技术上具有挑战性的腹主动脉瘤，包括肾下AAA、肾旁AAA、肾周AAA、内脏旁，以及同时涉及胸腹腔的Ⅳ型胸腹主动脉瘤（TAAA）。在近期召开的第50届国际血管与腔内血管大会（VEITH 2023）期间，来自雅典Attikon大学医院血管外科的George Geroulakos教授就“对于复杂AAA和Ⅳ型TAAA，腔内修复术的SCI发生率是开放修复术的3倍”这一话题进行了精彩的演讲。
复杂AAA的治疗技术
复杂AAA的治疗通常需要多学科团队的协作，包括血管外科医生、介入放射科医生、麻醉师和重症监护专家。复杂AAA的治疗方法可能包括开放手术（OSR）、腔内修复（EVAR）或其他微创手术技术。随着技术的进步，腔内治疗的方法也在不断发展，以适应更复杂的AAA情况。更多设计更为复杂的腔内支架移植物被应用，如开窗支架和分支支架。在某些情况下，可能需要使用定制的支架或移植物来适应瘤体的特定形态。这些技术在主动脉腔内治疗中特别适用于那些可能不耐受上腹主动脉阻断或内脏/肾脏缺血的高危人群。
复杂AAA治疗中易被忽视的不良结果
在比较OSR和EVAR治疗复杂AAA的研究中，死亡率是一个经常被强调的主要结果指标。然而，其他重要的不良结果在评估治疗效果时同样重要，但可能没有得到足够的关注。
脊髓缺血（SCI）是复杂AAA治疗中的一种严重并发症，可能导致患者出现轻瘫或截瘫，严重影响生活质量，并与生存期缩短相关。这种并发症的发生可能与手术过程中对脊髓动脉的血流阻断有关，尤其是在OSR中，由于需要阻断腹主动脉，这种风险可能更高。在EVAR中，尽管理论上减少了对脊髓血流的直接影响，但由于支架的放置和内漏的风险，术中术后也可能存在SCI的风险。目前，关于EVAR与OSR术后SCI的比较，确实存在数据不足的问题。由于缺乏随机对照研究（RCT）和标准化、同质的比较研究等高质量证据，难以得出确切的结论。此外，由于患者群体的异质性和治疗技术的多样性，使得比较EVAR和OSR的有效性存在显著局限性。
比较EVAR和OSR治疗复杂AAA的系统综述和荟萃分析
系统综述和荟萃分析通过整合多个研究的数据来增强统计效力并降低偏倚，是一种强大的研究工具。George Geroulakos及其团队针对复杂AAA的OSR与EVAR后死亡率和SCI发生率的比较研究进行了全面的系统综述和荟萃分析。这项研究涵盖了肾旁型、近肾型、肾上型以及Ⅳ型TAAA这四种不同类型的复杂AAA患者。研究团队遵循PRISMA指南，确保了研究的系统性和透明度。通过这种方法，他们能够对不同患者特征下的治疗效果进行深入分析，为临床实践提供了宝贵的见解（图1）。
图1. 研究选择流程图
1. 基线特征：该系统综述和荟萃分析纳入8项研究，包括2,706例患者。开放组和腔内组基线的主要差别：腔内组的高血压、高脂血症、冠心病、慢阻肺和慢性肾病、ASA评分高1.5～3倍（表1）。
2. 死亡率：与OSR（106/2,156；4.9%）相比，EVAR（27/663；4.1%）粗死亡率无显著差异（P＝0.80；图2）；在荟萃分析中，OSR和EVAR的死亡率也无统计学差异（合并OR＝1.00，95% CI 0.66～1.50，P＝0.99；图3）。
3. SCI发生率：与OSR（8/2,085；0.38%）相比，EVAR（11/621；1.77%）术后粗SCI发生率高4倍（P＜0.001；图4）；荟萃分析中，EVAR患者发生SCI的风险是OSR患者的3.4倍（合并OR＝3.42，95% CI 1.41～8.30，P＝0.001；图5）。
4. EVAR复杂性与SCI风险的相关性：平均FEN/pt（代表EVAR复杂性/更高的近端主动脉覆盖）的线性增加产生了EVAR后SCI概率的多项式（更陡峭）增加（图6）。SCI的病因是多因素的，EVAR的复杂性和近端主动脉段覆盖范围较大，导致胸主动脉下段的肋间动脉闭塞，这可能是导致结果差异的原因。
表1. 基线特征
图2.粗死亡率比较
图3.荟萃分析死亡率比较
图4.粗SCI发生率比较
图5.荟萃分析SCI发生率比较
图6.EVAR复杂性与SCI风险的相关性
总 结
在AAA的治疗领域，直接比较EVAR和OSR的文献数据有限，尚无专门的相关RCT。本文介绍的荟萃分析尝试整合现有数据，以评估这两种治疗方法在复杂AAA患者中的有效性和安全性。研究结果表明，EVAR术后SCI的发生率大约是OSR的三倍。这种差异可能与EVAR组AAA复杂程度更高和近端主动脉覆盖有关，可能是这些因素显著增加了EVAR术后SCI的风险。然而，这些结论主要基于对小型中心进行的回顾性研究的荟萃分析，因此仍存在争议，需要更多的高质量研究来进一步验证。
转载自《门诊》杂志
