在慢性威胁性缺血（CLTI）的治疗领域，尤其是针对糖尿病患者，目前尚无明确证据表明开放手术或腔内治疗具有明显的优势。现有研究的证据质量普遍较低，这为临床决策带来了挑战。在近期召开的第50届国际血管与腔内血管大会（VEITH 2023）期间，来自芬兰赫尔辛基大学医院的Katariina Noronen教授就“有CLTI和足部广泛坏死的糖尿病患者的治疗策略”这一话题进行了精彩的演讲，讨论了糖尿病CLTI伴有广泛足部坏死患者的治疗策略，比较了开放和腔内策略在糖尿病患者中的应用情况。

糖尿病患者CLTI的治疗策略面临挑战与选择

《慢性威胁性缺血（CLTI）管理全球血管指南》推荐：对于平均风险的CLTI患者，如果存在股动脉以下的疾病，在选择腔内介入治疗与开放手术旁路移植时，应基于肢体威胁的严重程度（如Wifi评分系统）、疾病的解剖模式（如GLASS评分系统）和自体静脉的可用性等因素做出决策（推荐等级1，证据等级C）。

糖尿病患者保肢的关键因素

广泛足部坏死是指足部组织因血流不足而导致的严重损伤。在这种情况下，患者可能需要重大足部修复手术，以防止进一步的组织损伤和可能的大截肢。糖尿病患者的保肢治疗需要一个全面的管理策略，从院前的预防和早期干预，到术后的细致护理和康复训练，每一个环节都至关重要。其中术后管理是保肢成功的关键环节，包括预防感染、维持血糖水平的稳定、妥善的伤口护理、减轻患肢压力以及进行适当的康复训练（图1）。

图1. 糖尿病患者保肢的关键因素

糖尿病患者CLTI的治疗选择

关于腔内优先的治疗策略，有疑虑是否会造成更多的治疗时机延误，或是否会丧失后续进行搭桥手术的机会。实际上，腔内治疗并不一定会影响后续进行搭桥手术的可能性。选择这两种治疗方法通常是根据患者的具体情况来决定的，包括患者的动脉疾病特性和整体健康状况。

研究数据显示，糖尿病患者和非糖尿病患者在1年、5年和10年的保肢率分别为69.9% vs. 80.4%，61.4% vs. 72.0%和53.7% vs. 64.8%，且十年数据差异有统计学意义（P＝0.069）^[1]。另一项研究表明，首次开放的保肢率（95.5%）相比接受腔内失败转开放的患者保肢率（81.6%）更优（P＝0.045）。对于糖尿病患者来说，如果从转诊到进行血管再通治疗的时间超过2周，他们的保肢率会显著下降，这强调了及时进行血管再通治疗对于糖尿病患者保持肢体完整性的重要性^[2]。这相当于说，腔内治疗的失败可能造成治疗时机的延误。

糖尿病患者需要保肢治疗时，血管再生和远端动脉状态是关键因素：

（1）血管再生是指通过各种方法促进血管新生，以改善血液循环，这对于糖尿病患者来说尤为重要，因为糖尿病常常导致血管病变，影响血液流向肢体末端，增加了截肢的风险。

（2）远端动脉状态则是指肢体远端的血液循环情况，这直接影响到肢体的血液灌注，即血液能否充足地流到肢体的远端部分。

一项纳入545例糖尿病患者的回顾性研究比较了接受了膝下PTA或开放外科的治疗结果。对比不同治疗方式，相较于开放旁路术和直接PTA，间接PTA保肢率最低（P＝0.04）^[3]。在糖尿病患者中，间接腔内治疗导致伤口愈合和肢体保存率显著较差。因此，腔内治疗取决于angiosome。angiosome概念对外科旁路手术价值较小，应选择具有最佳流出动脉的动脉作为流出动脉。

总   结

开放手术在糖尿病患者中提供了更好的灌注，这可能有助于提高保肢率。然而，CLTI患者的治疗策略应综合考虑多种因素，包括患者的糖尿病状况、血管再生能力、远端动脉状态以及治疗的及时性。根据患者的具体情况选择最合适的治疗方法，以最大限度地提高保肢率和患者的生活质量。

转载自《门诊》杂志