主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态的一种病变。在临床上根据主动脉夹层发生的部位主要分为StanfordA型夹层和B型夹层，针对不同的分型和临床症状又有不同的诊疗策略。在近期的相关学术会议上，来自广东省心血管病研究所的范瑞新教授就主动脉夹层外科和杂交手术治疗分享了他的临床经验。

主动脉夹层Stanford分型

A型夹层通常发生位置在升主动脉和主动脉弓或近段降主动脉，夹层累及升主动脉，以及主动脉弓、降主动脉和腹主动脉。依据主动脉窦部管径﹑有无主动脉瓣交界撕脱及程度和有无主动脉瓣关闭不全及程度分为（Figure 1）：

A1型：窦部正常型，窦管交界和其近端正常；

A2型：主动脉根部轻度受累型；

A3型：主动脉根部重度受累型；

Figure 1

依据弓部病变/先天性基因缺陷又细分为：

AC型：1、原发内膜破口位于弓部或其远端，夹层逆向剥离至升主动脉或近端主动脉弓部； 2、弓部或其远端有动脉瘤形成； 3、弓部主要分支血管受夹层累及或狭窄阻塞；4、TEVAR术后逆剥形成A型夹层。

AS型：单纯型原发内膜破口位于升主动脉，不合并上述AC型任何病变。

B型主动脉夹层位于降主动脉，夹层仅累及降主动脉或向下延伸入腹主动脉，但不累及升主动脉。依据胸腹主动脉扩张部位和程度分型（Figure 2）： 

B1型：胸降主动脉近段型，主动脉无扩张或仅有胸降主动脉近段扩张，中远段无扩张或管径接近正常； 

B2型：全胸降主动脉型，整个胸降主动脉扩张，腹主动脉无扩张或管径接近正常；

B3型：全胸降－腹主动脉型，整个胸降主动脉和腹主动脉均有扩张。

Figure 2

依据弓部有无夹层累及又细分为BC和BS型：

BC型：夹层逆向累及左锁骨下动脉开口或远端主动脉弓部；

BS型：夹层位于左锁骨下动脉开口以远。

不同累及程度手术策略：

1、主动脉根部未累及或轻度受累，Ai无或轻度；可采用升主动脉置换+AVP。

2、夹层累及主动脉窦和主动脉瓣环，造成主动脉瓣交界撕脱，引起中-重度Ai。可采用Bentall或Cabrol手术。

3、冠状动脉受累的A型夹层，患者手术方式的选择可参考Neri三种分型：

A型：夹层累及冠状动脉开口；

B型：夹层累及冠状动脉，导致冠状动脉有夹层形成，但血管内膜层完整；

C型：夹层累及冠状动脉开口，导致冠状动脉开口与窦部内膜完全撕脱。可根据具体情况合理选择CABG、外科孙氏手术或联合支架植入的复合手术方式。 

主动脉弓部外科手术处理需注意几种先天畸形：

椎动脉起源于弓部：椎动脉起始部发育异常,起源于主动脉弓的变异约占我国正常人群的3.84％，与发育成椎动脉的背外侧支和参与合成主动脉弓的背主动脉主干之间在胚胎期发育过程中未发生中断、萎缩等退化有关。

颈动脉共干：正常头臂干和左颈总都是从主动脉弓分出来的，分别供应上肢和头部的血液，先天畸形一般会出现共干。

迷走右锁骨下：扩张的右锁骨下动脉压迫食管可以导致食管受压性吞咽困难，压迫气管可引起呼吸道症状。分为3型：食管后型（约占80％ ），食管前型（约占15％），气管前型（约占5％）等。

杂交手术治疗

杂交手术室是英文“hybrid operation room”的直译，更准确的称呼是“复合手术室”或“镶嵌手术室”。主要集成有净化手术室、数字化手术室、核心医疗设备（DSA、CT、MRI等）、辅助医疗设备（麻醉机、呼吸机、体外循环机等）功能设备组合而成。

杂交手术的优点是可在影像学信息的辅助下可同时进行血管造影、介入治疗及外科手术。可提高手术效率和成功率，能有机的将内、外科治疗的优点结合起来，减少二者各自的不利因素。

而杂交全弓手术适应症范围主要有：

1、B型夹层（病变局限于腹主动脉或髂动脉，可先内科治疗，再开放手术或腔内治疗。）

2、弓部动脉瘤（病变位于主动脉的头臂动脉分支起点部，手术操作比较复杂，手术过程中必需注意保持脑和心脏的血流灌注，避免产生缺血缺氧损害。）

3、介入治疗时需覆盖3条弓上分支血管（头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉），可选择烟囱技术，开窗技术，覆膜支架等。

总  结

杂交技术＋全弓置换＋腔内隔绝的优点是能很好解决弓部破口，支架能促进真腔开放，闭合假腔，同时避免深低温、停循环的副损伤。而缺点是需要杂交手术室建设相对困难、患者治疗费用不菲，常规需要准备的器械较多，未来需要进一步的临床实践来合理化治疗流程。