Ⅱ型内漏是EVAR术后常见并发症。综合多项研究数据提示，EVAR术后各型内漏的总发生率为20％～50％，其中Ⅱ型内漏的发生率高达10％～25％，Ⅰ型和Ⅲ型内漏分别为10％和＜4％。在新一代支架应用临床后，Ⅳ型内漏很少发生。因此，EVAR术后Ⅱ型内漏的预防和治疗受到了越来越多的关注。

2022年12月2日，在第十四届中国血管论坛（CEC 2022）上，“专家面对面——EVAR Ⅱ型内漏的防与治”专场学术活动特邀山西白求恩医院郝斌教授担任主持，邀请中山大学附属第一医院姚陈教授、海军军医大学附属上海长海医院宋超教授和北京大学人民医院张韬教授围绕EVAR Ⅱ型内漏的预防和治疗进行了精彩的演讲和深入的探讨。

姚陈：从指南看EVAR术后Ⅱ型内漏管理

研究表明，对比开放手术，在中长期随访中，EVAR的优势逐渐丢失，其主要原因是内漏问题。进一步的研究提示，Ⅱ型内漏患者伴发瘤囊（Sac）扩张的发生率最高，导致了患者再干预率增加，死亡率降低。

指南推荐对伴有动脉瘤瘤体增大的Ⅱ型内漏进行干预：2017 SVS、2018 NICE和2019 ESVS指南均指出针对存在显著动脉瘤增大的Ⅱ型内漏，建议进行再干预治疗，主要是血管内治疗。伴瘤腔增大的Ⅱ型内漏的治疗手段包括经SMA／ⅠA栓塞IMA／LA、经腹／腰大肌动脉瘤腔内栓塞、经下腔静脉瘤腔栓塞、腹腔镜下IMA／LA结扎等。然而，一旦发生Ⅱ型内漏，其治疗难度和风险都很大。因此，亡羊补牢不如未雨绸缪，预防Ⅱ型内漏非常关键。

预防Ⅱ型内漏才是关键：国内外Ⅱ型内漏预防性栓塞的主流方向是栓塞IMA／LA和栓塞瘤腔Sac。2020年，Samura等[1]报道称预防性栓塞IMA可显著降低高危患者EVAR术后Ⅱ型内漏发生风险，与Ⅱ型内漏相关的动脉瘤瘤腔增大发生率亦显著降低。Branzan等[2]纳入了139例AAA患者在EVAR前进行经皮瘤腔侧支（ASSB，包括IMA、LA、MSA、ARA）栓塞，平均随访23±16个月，Ⅱ型内漏发生率为5％，瘤腔收缩的比例为86.7％，瘤腔直径平均减少9.2±7.7 mm。由此可以看出，EVAR术前预防性栓塞瘤腔侧支可安全有效地降低Ⅱ型内漏的发生。

2019 ESVS指南推荐术中瘤腔Sac栓塞可作为预防Ⅱ型内漏的治疗方法。Fabre等[3]发表的研究显示对于内漏风险患者，瘤腔弹簧圈栓塞可有效降低EVAR术后3、6和12个月Ⅱ型内漏的发生，同时降低了EVAR术后2年再次干预率。Mascoli等[4]纳入了2012～2015年期间EVAR术中进行瘤腔弹簧圈栓塞的患者，通过CTA进行形态学评估后发现，弹簧圈密度和腔内残余体积会影响瘤囊弹簧圈栓塞术预防Ⅱ型内漏的效果；进一步分析显示Ⅱ型内漏与瘤腔内残余体积＞49 cm3和弹簧圈密度＜0.17 coil／cm3显著相关。需要注意的是，采用弹簧圈预栓塞瘤腔技术仍存在一些困难，例如术中无法准确评估栓塞效果，而术后复查伪影干扰判断，且费用较高。基于此，栓塞术中可选择在分支对应的瘤腔范围区域性栓塞；另外，弹簧圈＋生物蛋白胶的方式也能增加栓塞的效率。

综上所述，Ⅱ型内漏是导致EVAR术后瘤腔增大、再干预率增加的重要原因。而由于分支自然开口被支架遮蔽导致其处理难度大、风险高。对IMA（直径≥2.5mm）、LA（通畅≥2条）进行预栓塞可有效降低型内漏发生率。在分支栓塞有困难时，进行瘤腔预栓塞也可作为预防型内漏的有效方法。

宋超：预防性栓塞治疗EVAR术后Ⅱ型内漏的临床价值

Ⅱ型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物的分支血管反流入瘤腔，是EVAR术后最常见的内漏类型。Ⅱ型内漏的危险因素包括女性、年龄增大及其他解剖因素。研究表明，Ⅱ型内漏超过6个月，直径增加5～10 mm，与动脉瘤增大及动脉瘤相关不良事件相关，同时还会增加Ⅰ型和Ⅲ型内漏的风险（瘤腔直径增加≥13 mm）。2022年，日本一项针对EVAR术后Ⅱ型内漏的全国性研究纳入了17,099例患者进行分析，结果提示持续Ⅱ型内漏的发生率为29％；同时证实了持续性Ⅱ型内漏会增加AAA相关死亡率、动脉瘤破裂率、瘤腔持续增大，以及提高二次干预率。

Ⅱ型内漏的预防：导致Ⅱ型内漏的解剖危险因素有肠系膜系动脉（IMA）未闭、腰动脉（LA）数量、髂内动脉（ⅡA）和附壁血栓等。识别Ⅱ型内漏危险因素，早期预防和及时治疗至关重要。一项纳入490例患者的研究显示，EVAR术前预防性栓塞IMA（弹簧圈，结肠左动脉前，保留rioland弓），能显著降低Ⅱ型内漏的发生率（2.6％ vs. 7.1％）。2020年的一项RCT研究得出了相似的结论。该研究采用AVP预防性栓塞IMA，随访22.5±11.5个月，栓塞组瘤体直径明显降低，残留LA所致Ⅱ型内漏未见瘤体增大。目前，预防性栓塞髂内动脉（ⅡA）仍有争议，不少观点认为直接栓塞髂内动脉会增加Ⅱ型内漏的风险。

张韬：腹主动脉瘤EVAR术后Ⅱ型内漏微创治疗方案探讨

EVAR术后Ⅱ型内漏发生率约为10％～27％，以术后6个月发生率最高。国内最新meta分析提示我国大陆Ⅱ型内漏发生率为7％，5％因瘤囊扩张需要干预或发生破裂死亡。事实上，Ⅱ型内漏的实际发病率可能高于文献报道，其原因在于Ⅱ型内漏在CTA检查时不同于常规CTA，由于造影剂到达瘤腔供血动脉存在时间延迟，错过了常规CTA扫描时相，进而导致评估不准确。因此，有必要重新定义Ⅱ型内漏的CT参数。超声造影的应用也在一定程度上提高了Ⅱ型内漏检出的准确性。

Ⅱ型内漏治疗方案有经皮导管介入栓塞、腔镜微创结扎和开腹结扎手术。经皮导管介入栓塞技术也有多种路径选择。经供血动脉路径（TAE），常见边缘动脉弓－肠系膜下动脉、骼内动脉－腰动脉，大型研究中成功率达到60％～70％。经腹腰腔路径（TLE），患者俯卧位，需图像融合技术，用粗大管路直接到达病灶，用弹簧圈或液体栓塞剂，成功率72％～81％。经腔静脉路径（TCE），患者仰卧股静脉入路，用TIPS针经腔静脉直接穿刺，可用粗大管路到达病灶，较少腹膜后血肿，但潜在肺栓塞等异位栓塞的风险，成功率62.5％～78％。经支架路径（TGE），由IVUS定位，直接穿刺主支架并栓塞，成功率70％。经皮导管介入栓塞治疗的关键是确认并阻断反流来源，优势是创伤小、恢复快，但有效率并不理想，再次干预率较高。

腔镜微创结扎比开放手术创伤小，比栓塞治疗的成功率高，预期远期效果较好；避免了介入栓塞和开放手术的劣势，融合了这两种技术的优点。检索到9个中心的20例接受腔镜微创结扎治疗的Ⅱ型内漏的病例，技术成功18例，无转开放病例。本单中心治疗6例，技术成功5例，1例因瘤腔内压未减而再次干预。

专 家 讨 论

郝斌教授：从三位专家的演讲中，我们明确了EVAR后持续Ⅱ型内漏会影响远期疗效，增加二次干预风险，甚至提高死亡风险。在临床，是否需要常规进行预防Ⅱ型内漏？

姚陈教授：在EVAR术中，我会常规在瘤腔内预置导管。若病例存在Ⅱ型内漏的高危因素，如粗大通畅的IMA、LA，则术中常规使用弹簧圈联合液体栓塞剂进行预栓塞。若患者出现Ⅰ型内漏，也可及时进行栓塞干预。

宋超教授：为预防Ⅱ型内漏和减少二次干预，术前瘤腔填充也是一种安全有效的策略。2019 ESVS指南推荐术前瘤腔（Sac）栓塞可作为预防Ⅱ型内漏的治疗方案。栓塞材料包括弹簧圈、组织胶和生物蛋白胶等。在球囊临时阻断肾动脉下，采用生物蛋白胶进行瘤腔填充可将整个瘤腔促凝填满，达到致密栓塞效果。评估生物蛋白胶栓塞疗效的相关研究持续进行中，2019年，一项发表于JVS的研究显示，随访89.1个月，Ⅱ型内漏发生率仅为2.8％（3／107），证实了生物蛋白胶优秀的栓塞效果。

张韬教授：EVAR术后瘤腔增大患者具有明确手术适应症，瘤腔内压增加的监测是预防破裂的重要参数，目前优化诊断方法（胸腹盆CT和超声造影）可以提高筛检率。阻断分支血管降低瘤内压是目前主要治疗思路，经动脉栓塞或瘤腔穿刺栓塞方案是目前主流，但复发或再次手术风险几乎不可避免。对介入失败且手术低危患者开放手术结扎／人工血管置换是金标准，但对介入失败和／或中、高风险患者的腹腔镜技术分支动脉结扎是新的选择。