目前，主动脉疾病的手术方法，包括：常规的外科手术、腔内修复术（覆膜支架）以及杂交手术。其中，杂交手术兼具外科手术和腔内技术的优势，近年来在临床上的应用逐渐增加。第十三届阜外主动脉病变治疗研讨会期间，来自河北医科大学第二医院心脏大血管外科陈子英教授分享了他们中心所积累的杂交手术治疗A型主动脉夹层的经验。

背　景

常规的外科手术，指升主动脉全弓置换+象鼻支架植入手术（孙氏手术）在我国得到了迅速的推广和普及，取得了举世瞩目的效果。经过近年的发展常规手术深低温停循环时间已经大大缩短。腔内修复术（覆膜支架）无需开胸、手术时间短、创伤小。而且，死亡率及神经胸痛并发症的发生率明显下降。但存在一定的局限性：当疾病累及升主动脉时，目前腔内隔绝手术尚无法实施，但有学者在尝试。

不过，高龄、高危、合并复杂合并症的患者使用传统外科术式存在较高的围术期死亡率及并发症发生率。累及弓部分支的主动脉病变，由于有效锚定区不足，常规腔内隔绝术不能达到治疗目的。由于证据不足，全腔内弓部分支重建技术还不适合全面推广应用于弓部病变治疗。Hybrid技术（或称杂交技术、复合手术）一方面通过外科手段获得安全的锚定区；另一方面借助腔内修复技术大幅减小手术创伤或缩短手术时间。

《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》

2020年国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会发表《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》。全国20余家单位30余名专家参与（台湾2位），2019年四次会议讨论，历时一年修订完成。

Hybrid Ⅱ型全主动脉弓修复术

Stanford A型主动脉夹层累及弓部，合并升主扩张的弓部瘤或夹层；破口位于弓部或降主，但夹层逆撕至导致升主动脉严重壁间血肿等。

适应证：升主动脉和弓部病变需要外科处理，降主动脉没有明显扩张优先推荐60岁以上进行Hybird Ⅱ型手术，对合并症多，一般情况差，深低温停循环手术风险较高年轻患者，也考虑行此手术（阜外医院回顾性研究50岁以上的患者使用Hybird Ⅱ型杂交手术也可获益）。优势：可以在修复升主动脉病变的同时，为远端主动脉覆膜支架的植入提供了充足的人造血管锚定区，无逆撕风险。

病例汇报

2016年至今，我院112例患者接受Hybrid Ⅱ型手术，其中男性66例，女性46例。患者的具体情况见表1。

表1. 2016年1月至今接受Hybrid Ⅱ型手术患者基本情况

2016年至今，对于A型主动脉夹层患者，112例接受杂交手术，77例接受孙氏手术。从表2中可以看到，杂交手术患者总体上年龄偏大。而且，体外循环时间、主动脉阻断时间和总手术时间、输血量、监护室停留时间等方面，杂交手术有着明显优势。

表2. 2016年1月至今A型主动脉夹层总体手术情况

从表3可以看到，术后并发症方面，包括：脑部并发症、呼吸并发症、肾衰、喉返神经损伤、肢体缺血，杂交手术具有明显优势。

表3. 2016年1月至今接受Hybrid Ⅱ型手术患者并发症情况

随　访

术后1、3、6、9、12个月，以后每年复查主动脉CTA。随着本区域内胸痛中心的普及，另外因为疫情的影响，在本中心接受手术的患者更多在当地医院复查，有完整资料的现有44例，我中心在进一步假腔随访工作。

随访结果分析

杂交手术患者的随访结果显示，术后12个月真腔明显扩大，假腔缩小。杂交手术假腔血栓化中位数达到95%，优于传统手术。

表4. 32例杂交手术随访结果分析

表5. 44例A型夹层手术血栓化随访结果分析（12个月）

人工血管形态良好，分支血管血流通畅，支架血管位置正常，无移位。夹层近端破口封闭良好,无造影剂渗漏，支架附近假腔完全血栓化。与术前CTA相比较,真腔明显扩大，假腔缩小，近端及支架附近假腔完全血栓化，夹层远端腹主动脉破口存在，假腔内可见有造影剂显示。主动脉覆膜支架长度可达200 mm，血管塑性较好，血管血栓化及愈合相对满意。研究结果^[1]也已发表在Risk Management and Healthcare Policy杂志上。

病例讨论

1、杂交手术效果

对于高龄、高危患者以及不能耐受深低温停循环的患者，杂交手术治疗A型主动脉夹层，效果是肯定的。结合本中心的临床资料，杂交手术时间、出血量及并发症等方面有其优势。

2、手术技术层面

实施Hybrid手术的团队需要具备全面的技术实力。熟练掌握大血管外科手术技术；熟练掌握主动脉腔内介入手术；具备处理紧急情况、精准释放支架的能力和放射安全防护意识。

3、麻醉及体外循环层面

常规体外循环、避免深低温停循环。降低了麻醉师及体外循环的难度；减少血液系统的破坏，减轻了全身炎性反应；避免深低温停循环，降低了神经系统并发症的发生率。但是，掌握深低停循环仍是基础。

4、一站式杂交手术

主动脉覆膜支架比较象鼻支架，其长度的优势尤为明显，血管塑性更好。主动脉覆膜支架更好的贴附性有助于假腔血栓化及血管愈合。随着材料科学的发展，覆膜支架的使用寿命再进一步提高，覆膜支架潜力很大。

总　结

2020专家共识对规范化治疗主动脉A型夹层会起到促进作用。Hybird Ⅱ型杂交手术对高龄、高危不能耐受深低温停循环患者有优势，甚至对低龄高危患者也是获益的。常规体外循环相对降低了麻醉及体外循环的门槛，促进了杂交手术的推广。

不过，Hybird Ⅱ型手术对外科技术的要求未降低。对于手术医师需要外科手术医师既要掌握介入技术又要掌握外科手术技术，这也对手术医师提出了新的要求，要建立复合型的手术医师团队。总之，结合本中心的情况，个体化精准治疗，最后达到患者最大收益为原则。

参考文献

[1] Gu J, Chen Z. Clinical Efficacy of Hybrid Surgery for Stanford Type A Aortic Dissection. Risk Manag Healthc Policy. 2021;14:3013-3023. Published 2021 Jul 14. doi:10.2147/RMHP.S296165

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