2019年9月20～21日，在天津召开的第四届中国血管大会（CVC 2019）暨国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会2019年学术会议暨一带一路国际血管疾病峰会上，来自南京医科大学附属南京市第一医院心胸血管外科陈鑫教授就复杂弓部病变的杂交治疗这一话题进行了精彩的演讲。
复杂弓部病变治疗方式
复杂弓部病变包括没有足够锚定区（＜1.5 cm）的B型主动脉夹层和约占胸主动脉瘤15%主动脉弓部动脉瘤。由于近端锚定区的解剖复杂，腔内治疗多需要重建弓部分支动脉，较其他类型的胸主动脉瘤处理存在一定的技术难度。
以前常规手术方法是全弓置换加象鼻支架手术，需要体外循环，深低温停循环，手术过程中必需注意保护脑和心脏的血流灌注，避免产生缺血缺氧损害。手术死亡率约10%～26%。由于此类患者多为高龄或慢性阻塞性肺病患者，常常难以耐受开放手术，并且导致诸多术后并发症。
烟囱、开窗、分支支架等腔内辅助技术操作复杂、不易掌握，学习曲线较长，需要大量的实践锻炼。此外腔内修复技术术后并发症多，存在内漏、支架移位、夹层逆撕形成A型夹层的可能性。
杂交手术的意义和优势
我中心（南京市第一医院）结合现有技术和经验，发挥外科优势和杂交手术室优势，通过转流＋TEVAR的杂交手术方式解决了这一问题。
杂交手术的设计理念是综合了微创介入和传统开放手术的优点：微创开胸，不需要体外循环、低温停循环过程的优势对于心功能、呼吸功能等不耐受手术打击的高龄患者有意义。同时相较于单纯腔内治疗，对腔内操作技术要求较低，且内漏发生率低，远期效果较好。文献报道颈颈搭桥五年通畅率90%[1]。
但杂交手术也存在一定局限性：手术需要杂交手术室等硬件条件支持，可能需要进行分期手术，患者花费增加。同时仍然无法完全摆脱内漏、夹层逆撕形成A型夹层的风险。研究数据表明：杂交手术发生逆行主动脉夹层发生率1.7%，死亡率33.6%[2]，更易发生在急性、病因为夹层、植入大型号支架（oversizing）等情况下。
病例分享
病例一（男性，78岁）
主诉：发现弓部动脉瘤2月余，伴有胸闷。
查体：中重度通气功能障碍。
CTA：弓部动脉瘤瘤体直径超过60 mm。
治疗过程：正中开胸Debranch＋TEVAR杂交手术。
病例二（女性，66岁）
主诉：因反复活动后胸闷胸痛1月余，在当地医院诊治。治疗过程中，查CT发现胸主动脉弓部动脉瘤，遂转来我院进一步诊治。
冠脉造影： LM正常，LAD弥漫性病变，多处临界狭窄，TIMI血流3级，D1正常；LCX近端轻度狭窄，TIMI血流3级，，RCA弥漫性病变，多处狭窄（＞75%），TIMI血流3级。
胸腹主动脉CTA：左侧锁骨下动脉已累计，头臂干、左侧颈总动脉与动脉瘤距离很近。
治疗方案：杂交手术。非体外循环下不停跳搭桥，从升主动脉行旁路重建主动脉弓分支血管。覆膜支架弓部动脉瘤腔内隔绝术，覆盖原弓部各分支开口，以取得足够的锚定区。
手术过程：（1）升主动脉处行冠脉搭桥及重建弓上分支。
（2）冠脉搭桥、分支重建完毕。
（3）腔内隔绝术前造影及与CTA的融合。
（4）腔内隔绝术后CTA示血管位置、形态良好，无内漏。
术后随访：患者术后恢复良好，术后6 h拔除气管插管，10天后顺利出院。
病例三（女性，75岁）
主诉：因体检发现主动脉瘤1周在当地医院入院。治疗过程中，查CT发现主动脉瘤一周在当地医院入院。治疗过程中，查CT发现胸主动脉弓部动脉瘤，合并有异常起源于主动脉弓的左侧椎动脉，遂转来我院进一步诊治。
现病史：患者平时有剧烈活动后胸闷不适症状约1年余，休息后能缓解，未予以重视。
冠脉造影：LM轻度狭窄，LAD中后段完全闭塞，D1轻度狭窄，LCX弥漫性病变，开口狭窄90%，RCA弥漫性病变，中段最重处狭窄80%。
手术过程：（1）正中开胸Debranch＋off -pump CABG；主动脉瘤腔内隔绝术。
（2）主动脉debranch杂交手术：避免正中开胸，借鉴微创瓣膜手术技术，右胸肋间小切口，手术创伤最小化。
（3）颈颈转流采用食管后途径，不仅缩短了桥血管的长度，而且不再妨碍以后可能需要的气管切开。
术后结果：CTA示血管位置、形态良好，无内漏。
总 结
随着内外科诊疗手段和协作程度的不断进步，弓部杂交手术死亡率和并发症发生率明显低于传统手术。这种以主动脉覆膜支架植入为基础的主动脉弓部杂交手术为患者提供了一种新的，相对安全可靠的治疗方式。
参考文献
[1]Ozsvath K J, Roddy S P, Rd D R, et al. Carotid-carotid crossover bypass: is it a durable procedure?[J]. Journal of Vascular Surgery, 2003, 37(3):582-585.
[2]Canaud L , Ozdemir, B.A, Patterson B O . Retrograde Aortic Dissection After Thoracic Endovascular Aortic Repair[J]. Journal of Vascular Surgery, 2014, 60(6):1710.
