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翟水亭丨《原发性主动脉附壁血栓的诊断与治疗》
时间: 2023-12-12
作者: 小编:
阅读量: 503
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由河南省人民医院、华中阜外医院、河南省医师协会、河南省医院协会、北京慈华医学发展基金会、北京中康联公益基金会联合主办的"第13届中原血管论坛(CPEC2023)暨CPEC国际专家论坛(World Experts@CPEC,WE@CPEC)、2023年河南省医院协会血管外科管理分会年会、河南省医师协会血管外科医师分会年会、中原血管论坛护理论坛、中原血管减容联盟(CPED)年会及河南静脉联(HNPU)年会"于2023年07月20日-22日隆重召开。

在主动脉专场上，河南省人民医院翟水亭教授分享了《原发性主动脉附壁血栓的诊断与治疗》，欢迎阅读。

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PAMT定义

与主动脉夹层、主动脉瘤等常见大动脉疾病相比，原发性主动脉附壁血栓（PAMT）是一种比较少见的临床疾病，偶尔可在临床中于升主动脉、降主动脉或腹主动脉见到附壁血栓。

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原发性主动脉附壁血栓（PAMT）是指在在无动脉瘤样病变、无主动脉粥样硬化病变、无任何心源性的血栓形成，或疾病或任何心源性栓子的情况下附着在主动脉壁上的血栓形成。

1958年由Weissman和Tobin首次提出。

流行病学

    • PAMT尸检检出率为0.45%，高于实际临床病人检出率。

    • 患者大多无症状，常因出现一些肢体动脉、内脏动脉栓塞的症状或体征被检出。近年来随着影像学技术发展，检出率有所提升。

    • PAMT男女的患病比例为1:19。

    • 诊断的平均年龄在40～56岁不等。

PAMT病因

该疾病目前病因和发病机制不明，可能与以下因素有关：自身免疫性疾病、动脉壁肿瘤或新生物、闭合性主动脉创伤、感染或化疗以及一些腔内医疗操作；遗传性血栓性疾病；原发性血小板增多症、红细胞增多症；抗磷脂综合征、高同型半胱氨酸血症、家族性纤维蛋白原失调；肝素诱导的血小板减少症。

PAMT疾病分型

根据血栓发生解剖部位，可分为Ⅰ~Ⅳ型：

    • Ⅰ型：升主动脉及主动脉弓附壁血栓(远端至左锁骨下动脉近端)

    • Ⅰa：血栓主要局限于升主动脉

    • Ⅰb：血栓累及主动脉弓

    • Ⅱ型：隆主动脉附壁血栓(自左锁骨下动脉远端至腹腔动脉)

    • Ⅱa：T8以上的降胸主动脉附壁血栓

    • Ⅱb：血栓位于T8-L1 以下的降胸主动脉至腹腔动脉以上的腹主动脉

    • Ⅲ型：血栓位于腹腔动脉以下至最低肾动脉以上的腹主动脉

    • Ⅳ型：最低肾动脉以下至主动脉分叉处的附壁血栓

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根据血栓性质可分为S、P、O型：

    • S（sessile）型：偏心性或同心性血栓，无漂浮成分;

    • P（pedunculated）型：带蒂血栓（附壁血栓附着于主动脉近端，远端游离段长度可变）

    • O（occlusion）型：主动脉完全血栓闭塞。

PAMT临床表现

PAMT的临床表现通常是无症状的，直到栓塞发生。82%的PAMT是栓塞后诊断的。最常见的栓塞部位是下肢，其次是内脏动脉和大脑。PAMT最常见的部位是降主动脉（74%），尤其是主动脉弓和降主动脉交界处，其次是腹主动脉（14%）和升主动脉（12%）。6%的病例由PAMT演变为死亡。

PAMT诊断

临床常用超声(经胸超声心动图和经食管超声心动图)筛查有无血栓、血栓的来源。若未明确来源，首选全程主动脉CTA。所有出现动脉急性血栓形成的患者都应该进行彻底的评估，以确定栓塞的可能来源。

PAMT治疗策略

PAMT的理想治疗方法尚未达成共识。为了避免外周和/或内脏栓塞引发的潜在灾难性后果，以下是常用干预技术和治疗方案：抗凝、溶栓、血栓抽吸、腔内隔绝术、杂交手术、开放性血栓内膜剥脱术、移植物置换术，其中全身抗凝是一种广泛应用的治疗。

Ⅰ型PAMT治疗策略

1、针对小的S型血栓，采用抗凝治疗和密切的影像学随访

2、Ⅰb型采用抗凝、全身溶栓和血栓清除术。

3、针对大的非S型血栓，复发栓塞风险较高，考虑行外科取栓或杂交技术植入支架。

Ⅱ型PAMT治疗策略

1、与单纯抗凝相比，可行腔内支架植入术，通过覆膜支架隔绝附壁血栓，减少残余血栓和复发栓塞的风险，与外科取栓术相比围手术期并发症更少;

2、支架oversize≤5%，不用球囊扩张。

3、覆盖血栓至少2cm，以免血栓被挤出，导致远端栓塞复发。

4、闭环支架可以降低脊髓缺血的风险。

Ⅲ型PAMT治疗策略

1、Ⅲ型治疗面临着重大的挑战，因为牵涉内脏血管，无保护的经股动脉取栓术有内脏血管栓塞的风险。

2、可在球囊保护下取栓，阻断内脏动脉以免血栓脱落。

3、还可以通过后入路切开主动脉取栓。

Ⅳ型PAMT治疗策略

1、单独抗凝

2、CDT

3、主动脉取栓术

4、支架植入术

病例分享

病例一为升主动脉附壁血栓，造成了上肢血管栓塞时间，若再次发生血栓脱落，有脑卒中的风险，因此选择切开取栓术，术中发现主动脉存在新生物，新生物上发生附壁血栓，病理结果显示新生物位纤维血管、脂肪组织增生，行升主动脉置换后治疗效果佳。

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病例一术前CTA

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术中新生物及其病理结果

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病例一术后CTA

病例二为Ⅱ型PAMT，血栓位于降主动脉，横断面可见血栓阻塞面积较大，对左心室负荷影响较大，采取TEVAR结合左髂总动脉支架植入，治疗效果佳。

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病例二术前CTA

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病例二术后CTA

病例三为88岁女性，存在多节段小的漂浮性血栓，由于高龄，仅采用抗血小板抗凝治疗，两周后血栓消除，效果佳。

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病例三术前CTA

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病例三抗血小板抗凝治疗两周后

病例四为77岁女性，为Ⅲ型Ⅳ型混合PAMT，于肾动脉、肠系膜上主动脉用扩张球囊予以保护，行腹主动脉球囊扩张取栓术。术后主动脉血栓消除，内脏动脉和主动脉血流满意。

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病例四术前CTA

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病例四术中造影

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病例四术后CTA

病例五为Ⅳ型PAMT，症状表现易与主髂动脉闭塞症混淆，一般PAMT病人为急性症状，主髂动脉闭塞为慢性症状，也可采用导管试探病变质地，若是血栓，可以通过CDT进行溶栓，该病例溶栓后效果佳。

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病例五术前造影

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病例五溶栓2天、6天后造影

总  结

1、若发生了远端栓塞事件，需要寻找栓子来源，如果是PAMT，需要积极寻找病因。

2、目前PAMT的治疗仍没有统一的专家共识。

3、针对PAMT，早期积极抗凝在预防复发、减少并发症和优化预后方面是有益的。

4、应根据PAMT的位置、解剖特征、血栓分型、临床表现和合并症（是否造成了严重的栓塞时间），综合考虑个体化治疗方案。

专家简介

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翟水亭 教授

河南省人民医院

河南省人民医院&华中阜外医院血管外科、大血管外科主任。主任医师，硕士生导师。

河南省医师协会血管外科分会会长;

河南省医院协会血管外科管理分会主任委员;

中华医学会外科学分会血管外科学组委员:

中华医学会放射学分会介入学组委员:

中国医师协会血管外科医师分会常务委员;

中国医师协会介入医师分会常务委员:

中国医师协会血管外科分会腹主动脉学组副组长:

中国介入医学产业技术创新联盟常务理事;

《中华放射学杂志》编辑委员会通讯编辑:《中华血管外科杂志》编委:《中国血管外科杂志》常务编委:《中国介入影像与治疗学》编委

河南省保健委员会干部保健会诊专家

1992年赴日本学习介入及DSA技术:

2005年赴法国研修介入治疗学:

2012年赴美国纽约州奥尔巴尼医疗中心研修，获得美国血管国际学院Endovascular Surgery Fellowship资格。

2012年创建河南省人民医院血管外科

2017年创建阜外华中心血管病医院血管外科和大血管外科

专业方向：主动脉及其它外周血管疾病的血管腔内治疗与杂交治疗。河南省内率先开展主动脉夹层、腹主动脉瘤的血管腔内治疗和杂交治疗。经颈静脉肝内门-腔静脉分流术(TIPS)、颈动脉狭窄的支架成形术(CAS)、血管腔内旋切、准分子激光治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症等均填补了省内空白。国内外首创“经肠系膜上静脉肝外门体分流术(TEPS)”治疗门静脉海绵样变。多次受邀到美国、德国等参加国际学术会议并做学术讲座。

发表论文120余篇，主编专著3部。曾获得省科技成果一等奖1项、河南医学科技奖一等奖和河南省科学技术进步奖三等奖：主持和参加科研项目20余项:获得国家实用新型专利6项。


文章来源：血管资讯


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