主动脉弓密封不良会增加TEVAR手术失败的风险。挑战性TEVAR支架出现密封不充分的情况，尤其是在近端锚定区，会导致支架塌陷、Ⅰ型内漏和支架移位等晚期并发症发生风险。当地时间2023年11月16日，在美国纽约中心希尔顿酒店举行的国际血管与腔内血管大会（VEITH symposium）期间，由美敦力公司举办的“在挑战性TEVAR中如何优化密封”卫星会吸引了众多专家学者的关注。中国医学科学院阜外医院舒畅教授，分享了他对“在挑战性TEVAR中如何优化密封”这一话题的看法。
专家访谈
舒畅
中国医学科学院阜外医院
在临床上，主动脉弓部解剖形态千变万化，是主动脉弓部的腔内修复术（TEVAR）中面临巨大挑战的根本原因，主动脉弓密封不良会增加TEVAR手术失败的风险。如果术中存在支架密封不充分的情况，可导致包括Ⅰa型内漏、鸟嘴现象等需要再次干预的并发症。因此，如何从解剖形态学和流体力学两方面适应不同类型的主动脉弓部，是各支架厂商亟须解决的难题。
Valiant Captivia支架因其独特的设计特点，在TEVAR中具有“优化密封”的优势：
1、其独特的8峰力学设计，相较于其他仅有4/6峰的支架，在与主动脉弓近端动脉壁的贴附上具有较大优势，可有效避免内漏和鸟嘴等情况发生。
2、后释放技术对精准定位有重要意义。由于主动脉弓部解剖形态结构多种多样，支架采取前释放非常容易产生位置偏差，后续需要进行进一步调整对位，不仅影响释放准确性，也增加并发症风险。后释放技术更有利于精准定位和释放，支架与主动脉贴合更好。
3、主动脉弓部血流速度大，血压高，支架易发生移位。Valiant Captivia材质为极富弹性的镍钛合金，近端支撑环，提供主动径向支撑力，同时一直保持与主动脉壁的紧密贴合，保证了持久的锚定和密封，由此带来了卓越的稳定性和贴壁性。支架释放后，无后顾之忧。
在某些特定情况下，因为主动脉弓解剖结构复杂，仍然存在较高的内漏和移位等支架相关并发症风险。美敦力有一款产品Heli-FX EndoAnchor是针对这类问题的新的解决方案，Heli-FX可以加强支架和自体动脉之间的密封，预防和治疗密封不良相关并发症。同时希望这款产品可以尽早引入中国，惠及更多中国患者。
Jean M. Panneton：EndoAnchor在TEVAR中的密封作用
EndoAnchor的作用是在腔内主动脉覆膜支架和自体动脉之间提供固定和密封，适用于在动脉内出现支架移位或内漏这类并发症的患者。EndoAnchor可以在首次支架植入或修复过程中使用，操作分为再捕获和释放两步。美敦力为腹主动脉和胸主动脉提供了两个独立的固定系统：Heli-FX EndoAnchor系统和Heli-FX胸腔EndoAnchor系统。EndoAnchor适用于囊状动脉瘤、穿透性主动脉溃疡（PAU）和钝性胸主动脉损伤（BTAI），可用于预防严重成角、瘤颈条件不佳、锚定困难和有随访风险的病变；可用于治疗已发现的支架移位、I型内漏、鸟嘴现象。主动脉夹层、IMH、结缔组织病、主动脉血栓形成、环形钙化、动脉脆弱等是EndoAnchor的禁忌证。
一项针对Heli-FX EndoAnchor的回顾性、单中心分析[1]，纳入2012年12月至2016年1月期间使用EndoAnchor的54例患者（40例腹主动脉瘤；14例胸主动脉瘤）。EndoAnchor用于治疗和预防指征，27例首次手术，27例再次手术。患者平均年龄69.4±13.3岁，女性35.2%。平均随访时间9.6±8.8个月。31.5%的患者将EndoAnchor用于治疗适应证，68.5%用于预防适应证。技术成功率为99.8%，手术总体初始技术成功率为98.1%，无支架移位。预防性使用和治疗性使用的总内漏率分别为5.4%和11.8%。仅1例因EndoAnchor失败进行了再次干预。
Jean M. Panneton教授在演讲中介绍了他对EVAR和TEVAR中Endoanchor使用的十大思考：
（1）谨慎地术前计划；
（2）不能对锚定区抱有过于乐观的想法；
（3）准确输送Endoanchor；
（4）先做主动脉球囊成型
（5）根据血管直径调整Heli-FX尺寸；
（6）根据主动脉弓大弯侧缩小Heli-FXT尺寸；
（7）在EVAR和TEVAR中放置2排Endoanchor；
（8）在弓部放置至少3排Endoanchor；
（9）在胸主动脉远端至逐渐变细的腹主动脉植入EndoAnchor；
（10）不要在没有EndoAnchor的情况下开始挑战性TEVAR/EVAR。
综上所述，TEVAR/EVAR中治疗性和预防性地使用EndoAnchor植入物，有潜力提高胸腔内移植物的疗效和持久性。EndoAnchor可安全应用于胸腹主动脉瘤腔内修复术，具有较高的技术成功率和较低的内漏发生率。未来需要更多研究提供长期数据以进一步确定该技术在胸主动脉中的应用。
Megan C.Tracci：LSA的最佳处理方式
为达到主动脉近端密封，26%～40%的TEVAR病例需要覆盖LSA，然而LSA影响左上肢和左椎动脉灌注，延长锚定区必须与增加血运重建手术的必要性相平衡。
对于是否有必要重建LSA，SVS实践指南针对胸主动脉腔内修复术中LSA的处理给出建议：尽管证据质量很低，但对于TEVAR中需要覆盖LSA的患者，建议术前重建LSA。尤其是侧支循环受损的患者，强烈建议术前重建LSA[2]。一项包含63项研究、超过3,000例患者的系统综述得出结论：术中覆盖LSA增加TEVAR后的卒中风险，而LSA血运重建降低了卒中风险。LSA血运重建可降低后循环卒中的发生率。与夹层TEVAR相比，动脉瘤TEVAR与卒中风险增加相关[3]。
为了确定处理LSA对TEVAR后神经系统并发症的影响，并确定可能从LSA血运重建中的获益。美敦力胸主动脉腔内修复术注册研究（MOTHER）[4]包括5项赞助研究和1项机构系列研究的数据，该系列确定了2002～2010年期间接受TEVAR的1,010例患者，根据LSA的处理情况和临床病理描述围手术期卒中和脊髓损伤（SCI）的发生率，采用多因素分析确定了围手术期神经系统并发症的相关因素。在最终纳入分析的1,002例患者中，未覆盖LSA患者的卒中发生率为2.2%，覆盖LSA患者为9.1%，覆盖前接受过LSA血运重建的患者为5.1%（P＜0.001）。MOTHER研究结果表明：在接受TEVAR治疗的TAAA患者中，未行血管重建而覆盖LSA是卒中的重要可变危险因素。预先进行血运重建可预防后循环供血区卒中。
LSA血运重建技术多样，既有旁路移植和转位等外科技术，还有烟囱技术、开窗技术和分支支架技术等腔内技术。将开放修复与腔内重建LSA围手术期结果进行比较：对于所有非创伤性胸主动脉疾病，TEVAR术中采用开放旁路/转运术或腔内介入方式重建LSA均安全有效。在特定患者中，这些技术围手术期结局相似，且死亡率和主要神经系统并发症发生率均低[5]。
趁手的器械在腔内LSA重建中可以发挥更好的作用。开窗技术是腔内LSA重建技术之一，Valiant Captivia因其独特的设计特点，在开窗技术中具有优势：
（1）骨架间隙宽，无连接杆，灵活性和可用性更强，对开窗位置干扰少；
（2）近端后释放装置间隙大，方便导丝、导管及长鞘进出；
（3）支架自带8字mark点标识方位更清晰，可以更清晰的确认大支架的钟点位置，减少支架释放过程中不必要的旋转调整；
（4）输送器外径22～24F，较其他种类支架更细，不需要单独的鞘管。
总 结
主动脉弓密封不良会增加TEVAR手术失败的风险。Valiant Captivia因其独特的设计特点，能一直保持与主动脉壁的紧密贴合，保证了持久的锚定和密封，由此带来了卓越的稳定性和贴壁性。在面临部分挑战性解剖条件时，常规TEVAR术式密封不充分风险更高。Heli-FX EndoAnchor是针对这类问题的新的解决方案，其作用是加强支架和自体动脉之间的密封，预防和治疗内漏和移位等支架相关并发症风险。
参考文献
[1] J cardiovasc surg(Torino). 2016 Oct; 57(5):716-29.
[2] Matsumura JS, Lee WA, Mitchell RS, et al. J Vasc Surg. 2009 Nov;50(5):1155-8.
[3] Waterford SD, Chou D, Bombien R, et al. Ann Thorac Surg. 2016 Jan;101(1):381-9.
[4] Patterson BO, Holt PJ, Nienaber C, et al. J Vasc Surg. 2014 Dec;60(6):1491-7.e1.
[5] D'Oria M, Kärkkäinen JM, Tenorio ER, et al. Ann Vasc Surg. 2020 Nov;69:17-26.
