第三届天府大血管大会(TFS 2025)于2025年6月6-7日在中国成都盛大召开！作为致力于打造“立足中国、联动世界”的权威学术盛会，大会汇聚国内外顶尖专家，聚焦大血管疾病诊疗技术创新与临床实践革新。

急性A型主动脉夹层（Acute Type A Aortic Dissection, ATAAD）是心血管外科最为危重和复杂的急症之一，尤其当其合并灌注不良综合征（Malperfusion Syndrome）时，死亡率骤升，诊疗难度亦显著增加。陆军军医大学附属新桥医院的王咏教授结合新桥医院近年来的诊治经验，围绕流行病学、诊断流程、手术策略及多学科协作等方面进行系统梳理与总结，以期为该类高危患者的救治提供思路与指导。

流行病学与疾病负担

全球范围内主动脉夹层的年发病率为2.5–17.6/10万人，我国的数据则为2.04–4.96/10万人，其中以A型急性夹层占比最高。该病进展迅速，如不及时处理，发病24小时内死亡率高达33%，48小时上升至50%，两周可接近75%。据统计，ATAAD合并灌注不良的发生率约24%–38%，尤以腹腔脏器、下肢、脑部等器官受累最为常见。

手术适应症与禁忌证

一旦确诊A型夹层，临床上普遍主张尽早手术。对于合并灌注不良或近端破裂风险高的患者，应在超急性期内（<24小时）启动急诊干预。相对禁忌证包括不可逆心梗、急性脑出血、大面积肠坏死等，但对于部分功能仍可逆的灌注不良，应积极评估并手术干预。

灌注不良综合征的识别与评估

灌注不良不等于灌注不良综合征，后者是由假腔压迫或阻断真腔供血导致的器官缺血综合表现，常见表现包括：

腹腔脏器缺血（腹腔干、肠系膜、肾动脉）

下肢缺血（髂动脉）

脑灌注下降（颈动脉、椎动脉）

心肌缺血（冠状动脉受累）

脊髓供血动脉受损

术前需评估器官灌注状况、肝肾功能、脑功能、血流动力学参数，并结合CT血管造影与临床表现进行综合判断。

治疗策略选择：外科、腔内与杂交路径

当前共识建议，对于合并灌注不良的ATAAD患者，近端主动脉修复优先策略（Proximal Aortic Repair First）为主要治疗路径。在控制近端破口的同时，可显著改善远端灌注，若灌注障碍持续存在，则需辅以二期介入干预（如TEVAR、血管内开窗、支架重建、旁路术等）。

在手术方式上，新桥团队开展多种Hybrid手术模式，如：

Hybrid III型：在深低温停循环下联合使用腔内技术处理降主动脉，已成为复杂高龄或脏器受损患者的重要手段；

对于高龄（>80岁）、基础病多的患者，可采用简化升主动脉置换结合远端支架的方式减小创伤；

妊娠合并夹层等特殊病例中，也尝试使用Hybrid III手术，获得良好预后。

临床案例分享

病例1

老年男性，胸痛10小时入院，诊断为Stanford A型夹层并合并腹腔脏器灌注不良。行Hybrid III型手术，术后复查CT提示胸腹主动脉夹层仍存，真腔血流减少，遂行急诊TEVAR延长远端支架，改善灌注。

病例2

中年男性，胸痛12小时，伴乳酸升高（12 mmol/L）、腹腔血管及右髂动脉闭塞。首次行Hybrid III型手术，术后远端灌注仍差，进一步行升主动脉至右股动脉旁路重建及肠系膜上动脉支架植入，病情好转。

杂交策略优势与团队协作

杂交技术结合了外科与介入的优点，在危重症救治中显示出诸多优势：

精准控制破口，及时恢复器官灌注

降低围手术期并发症发生率

有利于降主动脉远端良性重塑

特别适用于复杂病变、高龄及多脏器功能障碍患者

此外，新桥医院构建了包括心外科、影像科、介入科、麻醉科、重症团队在内的“主动脉团队”，确保诊断快速、干预精准、围手术期管理全面。

结语

急性A型主动脉夹层合并灌注不良综合征的诊治是当前心血管外科领域最大的挑战之一。以近端修复为核心、辅以杂交技术的个体化治疗策略，已在临床中展现出显著优势。未来需进一步积累多中心数据、完善临床路径，并提升团队协作能力，方能持续提高救治成功率、改善长期预后。