摘要

A型主动脉夹层累及根部是急诊心血管外科手术中的难点之一。该病变不仅要求术者迅速控制生命危险，更需兼顾远期的并发症预防和生活质量提升。重庆市人民医院陈灏教授系统总结了A型夹层根部病变的处理理念与策略，包括修复与替换两大技术路线，并结合中心实际经验及国际研究数据，深入探讨了根部手术方案的适应证、效果及挑战。

引言

急性A型主动脉夹层发病率为2.1–5.3/10万人/年，是危及生命的心血管急症。我国患者发病年龄普遍较低，远期生存质量的保障尤为关键。根部累及是手术治疗的重点和难点，需在“速度”与“安全”之间寻求平衡。随着手术技术进步与器械更新，外科医生面临着越来越多样化的根部处理选择。

手术目标与趋势

近年IRAD和国内多中心数据表明，A型夹层的手术干预比例持续上升，死亡率逐年下降。根部处理成为提高手术质量的关键一环，目标包括：

•恢复主动脉瓣功能

•改善冠脉灌注

•消除假腔，促进真腔重建

根部处理的策略与建议

处理方案以病变范围、瓣膜状况、冠脉受累程度及患者年龄等因素为依据。主流指南建议如下：

ACC/AHA：主动脉瓣交界悬吊为Ⅰ类推荐

AATS/日方指南：根部动脉瘤或原发破口应考虑根部替换

STS/EACTS：未明确推荐

马凡综合征患者根部替换推荐为Ⅱa

若冠脉灌注无法修复，应行搭桥术（Ⅰ类推荐）

根部修复与替换的比较

根部修复

包括窦内外补片修补、交界悬吊、单窦替换等。近中期结果良好，但长期风险如主动脉瓣返流（AR）发生率略高，尤其与窦部扩张及悬吊手法相关。适用于根部解剖结构相对完好、病变局限的患者。部分患者可仅行交界上横断及冠脉开口水平修补。

根部替换

包括Bentall术及保留瓣膜的主动脉根部替换术（VSARR/David术）。GERAADA数据显示，VSARR术后出血率低、30天死亡率低于Bentall，远期结果最佳，但需术者具备高超技艺。Bentall适用于瓣环扩大、瓣叶病变、根部撕裂严重及高龄患者，且术式成熟、操作相对简便，但术中出血及输血率较高。

根部重建技术要点

单窦/半窦替换：针对局灶性窦部夹层撕裂，分别更换1-2个窦部区域，保留其余结构；提高术中个体化重建策略。需警惕术后出血风险略高。

窦内外补片修复：通过双侧贴片封闭假腔，适用于无明显破口、假腔高于冠脉开口者。再干预率不高，死亡率与替换无差异。

三明治/胶水封闭技术：在部分假腔合并出血风险患者中作为辅助手段，需结合术者经验判断使用。

VSARR应用策略与术中评估

David术在中国年轻患者中的适用性逐渐增加。其优势在于保留自体瓣膜、免除抗凝风险、术后血流动力学更优。但其术中评估需注意：

食道超声明确瓣环大小、瓣膜关闭情况

术中探查瓣叶质量、撕裂位置

可预留“手术退路”，在瓣膜修复不佳时迅速转行Bentall术或使用免缝合瓣膜等替代策略

手术结果与出血管理

GERAADA数据显示：David术需输血比例最低，Bentall术出血风险最高（29%-30%），且与短期死亡率、感染、肾功能不全等并发症显著相关。

临床中建议术者熟练掌握出血控制技巧，并合理选择手术方式以减少术中及术后出血

结语

急性A型主动脉夹层累及根部的外科处理是一项兼顾技术性与策略判断的复杂挑战。在完善术前评估、加强术中判断基础上，灵活运用多种根部修复与替换技术，才能在保证近期救治成功的同时，为患者争取更优远期生存质量。正如Coselli所言：“没有完美方案，关键在于精准决策。”