长海医院的陆清声教授等人旨在评估胸主动脉腔内修复术（TEVAR）在治疗B型主动脉夹层（TBAD）以及使用Castor单分支支架移植物对左锁骨下动脉（LSA）进行血运重建的效果。使用现成的支架移植物对TBAD进行一期TEVAR和LSA血运重建的局限性较大。中国四家不同中心连续收治了使用Castor单分支支架移植物治疗TBAD的患者，并开展了一项多中心研究。研究评估了技术成功率、死亡率、并发症发生率和再次干预率。

在2018年9月至2022年4月期间，共有180例连续入组的TBAD患者接受了使用Castor单分支支架移植物的TEVAR。所有患者均手术成功。近端着陆区的平均超尺寸比例为4.9%±3.8%（中位数为3.7%；四分位距IQR为2.0%–6.9%）。术后30天内或住院期间共有5例患者死亡。1例患者接受了早期再次干预。中位随访时间为18.0个月（IQR为13–24个月）。随访期间共有5例患者死亡，其中包括3例呼吸衰竭、1例免疫性血小板减少性紫癜和1例脑出血。3例患者接受了再次干预。总共有3例卒中病例被记录，且均发生在术后30天内。1年后的影像数据显示，97.1%的病例中，被支架移植物覆盖的假腔已完全血栓形成。使用Castor装置进行TEVAR以治疗TBAD并重建LSA是一项可行且安全的技术。该植入过程安全、简便且准确。Castor装置满足弹性主动脉的血流动力学和生物力学要求，并能恢复左锁骨下动脉的生理血流模式。

研究背景

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为具有适宜解剖结构的复杂型B型主动脉夹层（TBAD）的首选治疗方法。据报道，若未得到妥善治疗，TBAD的早期死亡率超过50%，主动脉破裂时死亡率甚至更高。远端器官灌注不良是TBAD的另一大并发症，主要由假腔或内膜瓣压迫引起，需立即进行干预。

由于第3区（Ishimaru分类）存在较大的dP/dt压力波动，原发入口撕裂通常（约31.2%–50%）位于左锁骨下动脉（LSA）开口远端几厘米处，在进行TEVAR时，需要覆盖LSA以确保近端着陆区足够。多项荟萃分析的证据表明，LSA血运重建与术前卒中和脊髓缺血（SCI）的风险降低相关。因此，大多数TBAD患者需要第2区健康的近端着陆区。

目前，在TEVAR中，LSA血运重建的可选方案包括颈-锁骨下动脉旁路移植、颈-锁骨下动脉转位、颈-腋动脉旁路移植、烟囱技术、凹槽技术、分支型支架移植物和开窗支架移植物。旁路移植和转位等外科血运重建策略存在膈神经和喉返神经损伤的风险，且手术时间较长。血管内血运重建策略可以减少手术创伤，但某些固有劣势无法克服。烟囱和凹槽技术由于存在沟槽，会增加Ia型内漏的风险，而开窗支架移植物属于超说明书使用，其长期耐用性尚不确定。

Castor单分支支架移植物专为一次性封闭入口撕裂和LSA血运重建而设计。其分支段的外置一体式设计满足了TBAD血管内修复和LSA血运重建的要求。本研究旨在回顾多中心使用Castor单分支支架移植物治疗TBAD的经验，并证明其外置一体式设计符合主动脉弓的形态学和力学特性。

研究结果

1.患者特征

共有180例TBAD患者接受了使用Castor单分支支架移植物的TEVAR。手术大多在急性期进行，占比68.9%（n=124），其中4例（2.2%）在超急性期接受治疗。该队列包括167例（92.8%）男性和13例（7.2%）女性，平均年龄为55.6±13.6岁（中位数为55岁；四分位距IQR为46–66.75岁）。最常见的心血管危险因素为高血压，共有148例（82.2%）患者，其次是吸烟，共有72例（40.0%）患者，其他还包括慢性肾脏病17例（9.4%）、冠状动脉疾病16例（8.9%）、卒中史14例（7.8%）、糖尿病14例（7.8%）、慢性心力衰竭6例（3.3%）和慢性阻塞性肺疾病5例（2.8%）（表1）。

表1：人口统计学特征和临床特征（中位数[四分位距IQR]或数量n[百分比%]，总样本量N=180）。

2.解剖测量

术前计算机断层血管造影（CTA）数据显示，大多数原发入口撕裂位于3区（71.1%）和4区（24.5%），左颈总动脉（LCCA）开口远端边缘与原发入口撕裂之间的平均距离为26.2±21.9毫米（中位数为22.0毫米；四分位距IQR为13.3–34.8毫米）。病变的近端范围在64例（35.6%）中为3区，在110例（61.1%）中为2区，在6例（3.3%）中为1区。近端着陆区的平均超径比为4.9±3.8%（中位数为3.7%；四分位距IQR为2.0–6.9%）LSA开口的时钟位置中位数为12:15（四分位距IQR为11:16–1:16）。主动脉弓类型包括I型67例（37.2%），II型79例（43.9%），和III型34例（18.9%）（表2）。

表2：手术前后主动脉的解剖学评估（平均值±标准差或中位数[四分位距IQR]）。

3.手术细节

所有患者均手术成功。在15例（8.3%）患者中，近端着陆区延伸至无名动脉（IA）开口与LCCA开口之间的区域。在11例（6.1%）患者中，同期进行了左颈总动脉-锁骨下动脉旁路移植术，并使用分支段对LCCA进行了血运重建。在3例（1.7%）患者中，对Castor单分支支架移植物进行了改良，并通过开窗术和桥接支架移植物对LCCA进行了血运重建。在1例患者中，将分支段植入LCCA，并使用烟囱技术对LSA进行了血运重建。尽管Castor单分支支架移植物具有锥形设计，但在27例（15.0%）患者中仍使用了远端限制性支架移植物。在1例患者中，使用线圈和Amplatzer血管塞对异位右锁骨下动脉进行了栓塞，以防止再入血流，并同期进行了右颈总动脉-锁骨下动脉旁路移植术。平均估计失血量为101.9±120.9毫升（中位数为50毫升；四分位距IQR为50–100毫升）。平均手术时间为141.6±84.2分钟（中位数为120分钟；四分位距IQR为90–170分钟），平均造影剂用量为193.4±45.0毫升（中位数为186毫升；四分位距IQR为160–230毫升）。

4.早期结果

平均住院天数为15.7±7.4天（中位数为15天；四分位距IQR为9–20天），平均重症监护室（ICU）停留时间为1.7±2.4天（中位数为1天；四分位距IQR为1–3天）。术后30天内或住院期间共有5例患者死亡。1例有球后十二指肠溃疡病史的患者因胃肠道出血导致多器官衰竭而死亡。1例患者发生心脏骤停，随后出现脑干出血和胃肠道出血。1例患者术后死于主动脉弓假性动脉瘤破裂。1例患者接受了紧急手术，其主动脉夹层导致肾动脉和肠系膜上动脉灌注不良，最终因多器官衰竭而死亡。另1例80岁男性患者紧急手术后出现大量胸腔积液，死于呼吸衰竭。

有三例患者出现了中风情况。其中，一名患者发生了缺血性局灶性脑梗死，并接受了抗血小板和抗凝治疗，出院时运动功能从0级恢复到3级。另外两名患者双侧基底节区和放射冠区发生缺血性脑卒中，并紧急接受了溶栓治疗，出院时两人的运动功能均从0级恢复到4级。有两例患者出现了截瘫，均接受了脑脊液引流治疗，并在出院时运动功能恢复到4级。有一例患者接受了早期再次干预治疗，该患者主动脉夹层发生局限性破裂，通过视频辅助胸腔镜手术成功止血。

5.随访结果

中位随访时间为18.0个月（四分位距IQR为13–24个月）（图1）。随访期间，共有5例患者死亡，其中包括3例呼吸衰竭、1例免疫性血小板减少性紫癜和1例脑出血。随访期间，有3例患者接受了再次干预治疗。再次干预的指征分别为：1例患者降主动脉扩张伴假腔部分血栓形成，1例患者新发生穿透性主动脉溃疡伴局限性主动脉夹层，以及1例患者胸降主动脉支架移植物诱导产生新的入口撕裂。有2例患者观察到分支闭塞，但考虑到患者无症状，因此未进行干预。在最新的影像学随访中，分支段通畅率为98.8%（158/160；10例患者缺少最新的影像学数据）（表3）。

一年后的影像数据显示，97.1%的病例中，被覆盖段已完全血栓形成（图2）。总腔的最大直径从40.7±8.6毫米减小到38.1±9.1毫米，真腔的最大直径从25.8±8.0毫米增加到33.0±4.7毫米，而假腔的最大直径从37.0±9.4毫米减小到13.9±20.8毫米。

图1：使用Castor单分支支架移植物对B型主动脉夹层患者进行胸主动脉腔内修复术。A，术前三维计算机断层血管造影（CTA）重建图像。B，手术开始时的数字减影血管造影（DSA）图像。C，Castor单分支支架移植物植入后的DSA图像。D，术后1年的三维CTA重建图像。

图2：A，总生存期的Kaplan-Meier曲线。B，无再次干预期的Kaplan-Meier曲线。

表3：早期和晚期结果（中位数[范围]或n[%]，N=180）。

结论与意义

使用Castor装置进行TEVAR治疗急性TBAD并重建LSA是一种可行且安全的技术，其过程简便、安全且准确。Castor装置符合弹性主动脉的血流动力学和生物力学要求，能够恢复左锁骨下动脉的生理血流模式。