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肾动脉瘤（RAA）是一种罕见但潜在致命的血管疾病，其管理策略因解剖复杂性而多样化。近年来，随着腔内修复技术的广泛应用和PUMCH分类的引入，RAA的治疗策略得到了优化。本文结合北京协和医院的单中心经验，郑月宏教授探讨了RAA的不同治疗选择，包括腔内修复和开放手术，并分析了PUMCH分类在指导手术决策中的作用。

引言

肾动脉瘤（RAA）的发病率约为0.3%-1%，通常在影像检查中偶然发现。症状性患者比例较低，但破裂后死亡率可高达10%。根据2020年SVS指南，直径超过3cm的RAA应考虑手术治疗。腔内修复技术因其微创性被视为首选治疗方式，但对解剖复杂病例仍需采用开放手术。PUMCH分类根据瘤体位置、颈部形态和支配血管的重要性，提供了更为精确的手术指导。

材料与方法

研究对象为2009年至2023年期间在北京协和医院接受治疗的105例RAA患者，治疗方式包括腔内修复和开放手术。

PUMCH分类：

● I型：瘤体位于主干、附属或一级分支，远离分叉处。

● II型：瘤体位于一级分叉处且颈部较窄，或位于可牺牲的分支。

● III型：瘤体位于一级分叉处且颈部较宽，影响主要分支。

主要评估指标：

● 手术成功率。

● 并发症发生率。

● 再干预率和长期肾功能。

技术与策略

01.腔内修复（Endovascular Repair）

● 对解剖结构简单的I型和部分II型瘤体，首选腔内修复。

● 使用支架或线圈栓塞技术，结合术中锥形束CTA（CBCTA）进行精确定位和评估。

02.开放手术（Open Repair）

● 对于III型瘤体或无法接受腔内修复的病例，采用开放手术。

● 常用技术包括瘤体切除和自体静脉移植重建，必要时进行异位肾移植（ORAT）。

03.个性化治疗

● 根据患者解剖特点和PUMCH分类选择适宜的治疗策略。

● 对复杂病例采用混合技术，平衡创伤和疗效。

病例分享

病例1：25岁女性，PUMCH I型

● 诊断：右肾动脉瘤伴高血压。

● 治疗：使用覆盖支架（GORE VIABAHN）和球囊扩张进行腔内修复。

● 结果：术后影像显示瘤体闭塞，无并发症。

病例2：65岁女性，PUMCH II型

● 诊断：右肾门处窄颈动脉瘤。

● 治疗：通过线圈栓塞技术完成腔内修复。

● 结果：术后随访显示血压控制良好，无再干预需求。

病例3：68岁女性，PUMCH III型

● 诊断：肾门宽颈动脉瘤，影响主要分支。

● 治疗：采用ORAT技术进行开放手术，重建肾动脉。

● 结果：术后随访38个月，肾功能稳定。

结果分析

手术成功率：

● 腔内修复：96.05%。

● 开放手术：100%。

并发症：开放手术的术后并发症发生率（42.31%）显著高于腔内修复（14.47%，p<0.01）。

长期随访：两组在长期肾功能和再干预率方面无显著差异（p>0.05）。

总结与展望

精准治疗策略： PUMCH分类为肾动脉瘤的治疗决策提供了清晰指引，腔内修复适用于绝大多数I型和II型瘤体，而III型瘤体需结合开放手术。

多学科协作： 通过影像学、血管外科和麻醉团队的合作，进一步提高了复杂病例的治疗成功率。

未来研究方向：

● 开发更高效的腔内设备以降低III型瘤体的治疗难度。

● 开展大规模多中心研究，验证PUMCH分类的广泛适用性。

结论

肾动脉瘤的治疗应基于患者解剖特点和PUMCH分类进行个性化选择。腔内修复技术的广泛应用显著改善了治疗效果，但对复杂病例仍需结合开放手术。未来的技术进步和分类优化将进一步推动这一领域的发展。