2024年9月12日，第九届中国血管大会（CVC 2024）期间，来自清华大学附属北京清华长庚医院血管外科杨宇教授分享了一例结核性降主动脉假性动脉瘤的腔内修复治疗过程。

病例分享

病史资料（男性，71岁）

现病史：低热2个月，上腹部及背部疼痛1个月。无恶心呕吐、黄疸、心前区疼痛、呼吸困难等不适。2个月来体重减低6 kg。

既往史：高血压1级、高脂血症。

入院体征：体温37.6 ℃，血压140/90 mmHg。双肺呼吸音粗。

入院CTA：降主动脉假性动脉瘤，直径33.2 mm。

TB检查：γ-干扰素（IFN-γ）202.01 pg/mL（阳性）；白介素2（IL-2）29.97 pg/mL（阳性）。

诊疗经过

诊断：结核性降主动脉假性动脉瘤。

计划：规范抗痨及降压治疗后，评估腔内介入治疗。

抗痨方案：帕司烟肼0.3 g qd，吡嗪酰胺0.25 g tid，利福喷丁0.6 g biw，莫西沙星0.4 g qd。

降压方案：硝苯地平控释片30 mg qd，琥珀酸美托洛尔47.5 mg qd。

药物治疗后1个月

低热好转，但仍有反复疼痛，不过范围无进展。结核感染T细胞检测TB-IGRA：γ-干扰素（IFN-γ）从202.01降至7.99 pg/mL；白介素2（IL-2）从29.97降至14.27 pg/mL。指标均下降，表明结核控制较好。

TEVAR

术中植入胸主动脉覆膜支架26-80 mm。重点是支架植入前，使用60 mg/mL利福平溶液15 ml灌注支架输送系统侧腔，浸泡20 min。

TEVAR术后半年

术后疼痛缓解，术后半年降主动脉腔内修复良好。感染门诊随访，规范抗痨治疗。

结核性主动脉假性动脉瘤

播散性结核是由结核分枝杆菌进入血液循环引起的，导致肺部病变及全身多器官病变，是一种危重结核病。正常的主动脉一般不会发生感染，易感染因素包括动脉粥样硬化、支架植入、外科手术、糖尿病、肿瘤、免疫抑制治疗等。肺结核侵袭主动脉非常罕见，但会危及生命。分枝杆菌可以通过3种方式侵入主动脉壁：结核分枝杆菌直接植入血管壁内表面，最常见；从相邻病变处直接延伸或通过淋巴结转移；通过滋养血管进入血管壁中膜或外膜。抗痨治疗联合手术治疗是最好的方式，TB主动脉瘤开放手术死亡率为5%-49%，对于高龄、体弱、合并复杂基础疾病的患者，建议联合腔内介入治疗。

结核性主动脉假性动脉瘤的腔内治疗

针对结核性主动脉假性动脉瘤的腔内治疗，借鉴了中南大学湘雅医院的经验。研究纳入18例患者，平均年龄61.3岁，10名女性（55.6%）。降主动脉假性动脉瘤11例。3例患者进行常规覆膜支架植入，15例患者（83.3%）接受了辅助治疗+手术治疗，其中2例（11.1%）将支架用抗结核药物浸泡，13例（72.2%）将导管预置入动脉瘤腔，然后灌注抗结核药物。中位随访时间为28.5个月。

住院死亡率和30天死亡率均为0%。1例患者在14个月后失访，1例患者在随访9个月时出现持续感染，死于左侧血胸，1例患者在术后35个月死于心肌梗死。1个月和6个月的总累积生存率为100%，12个月和24个月的总生存率为92.3%，36个月和48个月为80.8%。无移植物感染、卒中、截瘫、腹部缺血性并发症或其他主要并发症发生。R相关的文献报道均为个案，证据等级相对不足，其远期疗效仍需观察。

小 结

结核性主动脉假性动脉瘤抗痨治疗联合手术治疗有较好疗效。联合利福平冲洗、瘤腔注药等辅助手段的腔内治疗是一种治疗选择。具体操作方案，支架鞘管冲洗：1800 mg利福平溶于30 mL灭菌注射用水（而不是肝素化盐水）)，制成60 mg/mL溶液，通过支架装置侧孔灌注注入移植物鞘内。另一种方案，可使用瘤腔预置导管灌注：300 mg异烟肼（3支，6mL）。