在2024年9月12日于成都世纪城国际会议中心举办的第九届中国血管大会（CVC 2024）期间，中国临床案例库血管外科组年度十大案例展播活动成功举行。活动期间，众多手术专家对精选的年度十大案例进行了深度解读和经验分享。来自南昌大学第二附属医院血管外科黄竞争教授分享了一例胸主动脉严重扭曲的巨大弓部动脉瘤腔内治疗案例。
病例分享
病例资料（女性，61岁）
主诉：检查发现主动脉弓动脉瘤1天。
现病史：患者1天前于外院行CT检查发现主动脉弓动脉瘤，平素无特殊不适，无明显胸闷气促、胸痛、头晕头痛、恶心呕吐等不适。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病。
体格检查：神志清楚，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，四肢活动自如。
术前CTA：巨大弓部动脉瘤，直径11 cm，胸主动脉严重扭曲，LCCA、LSA受压。
病例特点及难点
病变特点：巨大弓部动脉瘤，最大横径110 mm；胸主动脉严重扭曲。瘤体压迫弓上分支，LCCA受压纤细。
外科手术难点：开胸，创伤大、手术时间长；瘤体巨大，暴露困难，术中破裂风险高。
腔内介入难点：通路建立：如何将支架从严重扭曲的胸主动脉推送至近端锚定区？近端锚定区位置选取：需要延长锚定区至IA后缘。远端锚定区位置选取：是否过弯？支架选择：IA后缘至动脉瘤锚定区间内，直径变化较大（27.6 mm-15.5 mm），Oversize如何选择？支架顺应性及贴壁性？弓上分支动脉重建：外科手术还是腔内介入。
手术方案及器械选择
综合考虑，最终选择腔内介入：通过牵张通路、双鞘对吻技术将支架输送至IA后缘，利用支架阶段式释放精准定位，并通过近端角度控制使支架与主动脉小弯侧完全贴附。弓上分支的处理：LCCA重建：原位开窗还是烟囱技术；LSA栓塞。
器械选择：可主动调控胸主动脉覆膜支架；亲水涂层导引鞘。
手术过程
手术过程（一）：右侧股动脉和右侧腋动脉入路，分别置入血管鞘，常规猪尾导管造影。
手术过程（二）：通过右侧腋动脉入路，在弓部抓取导丝，建立牵张通路。
手术过程（三）：通过右侧股动脉置入亲水涂层鞘，利用牵张技术将鞘推送至胸主近端。
手术过程（四）：经右侧腋动脉置入亲水涂层鞘，将两个鞘充分抵近，建立通路。
手术过程（五）：经右侧股动脉入路，置入可主动调控的胸主动脉覆膜支架，推送支架的同时退腋动脉鞘，使支架到达近端锚定区IA后缘。
手术过程（六）：造影确认支架成功定位于IA后缘，同时建立LCCA通路。
手术过程（七）：支架从近端到远端打开至中间直径，造影确认位置理想。
手术过程（八）：将支架释放至全直径状态，造影见少量内漏。然后利用近端角度控制实现支架近端进一步贴壁，见内漏明显减少。
手术过程（九）：多角度尝试LCCA原位开窗，但LCCA开口角度大，开窗困难。
手术过程（十）：改行烟囱技术重建LCCA，造影证实效果良好，血流通畅。
手术过程（十一）：经左侧肱动脉入路行LSA栓塞。
最终造影：动脉瘤未见显影，LCCA血流通畅，LSA栓塞良好。脑血管造影确认弓上分支及颅内血流通畅。
术后随访
胸主动脉显影良好，瘤腔血栓化，所有移植物均通畅，未见内漏、移位、血栓形成或狭窄，近端无“鸟嘴”现象。
小结
通过腔内技术使用顺应性好的可主动调控胸主动脉覆膜支架系统治疗胸主动脉严重扭曲的巨大弓部动脉瘤是安全有效的。采用牵张导丝、双鞘对吻技术建立通路，可使支架顺利通过严重扭曲的胸主动脉。弓上分支的处理，需考虑患者解剖特点及耐受情况，制定不同的解决方案。
