在2024年9月12日于成都世纪城国际会议中心举办的第九届中国血管大会（CVC 2024）期间，中国临床案例库血管外科组年度十大案例展播活动成功举行，众多手术专家对精选的年度十大案例进行了深度解读和经验分享。活动期间，来自福建医科大学附属第一医院血管外科的康飞教授分享了利用医生改良腔内移植物治疗1例近肾腹主动脉瘤的诊疗经过和经验。

病例分享

病例资料（男性，中年）

主诉：发现腹部搏动性肿物半年。

既往史：“高血压”病史10余年，血压最高160/100 mm Hg，规律口服降压药，目前控制在120/80 mm Hg。4年前因“心梗”行“冠状动脉支架植入术”，术后长期服用“氯吡格雷、瑞舒伐他汀”等。

查体：腹平软，无压痛、反跳痛，脐周触及搏动性肿物，约拳头大小，搏动频率与心跳一致，肠鸣音3次/分，四肢动脉搏动良好。

辅助检查：心脏彩超提示左心增大室间隔增厚，左室舒张功能不全（Ⅱ级），LVEF值正常范围；CTA提示胸主动脉瘤、腹主动脉瘤。

术前诊断：腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、高血压病、冠心病冠脉支架植入后。

术前评估：

术前CTA评估患者病变存在以下特点：

（1）近肾腹主动脉瘤，最大直径6.3 cm，胸主动脉瘤最大直径4.8 cm，瘤颈扭曲、附壁血栓；双侧副肾动脉。

（2）双侧肾动脉狭窄：

右高位肾动脉，直径不足3 mm，开口重度狭窄；

右低位肾动脉，直径5 mm，开口中度狭窄；

左高位肾动脉，直径6 mn开口重度狭窄、几乎闭塞；

左低位肾动脉，直径6 mm，开口重度狭窄。

（3）肾上腹主动脉扩张伴有附壁血栓及钙化（不良锚定区），肾下瘤颈5 mm。

术前规划：右肾的副肾动脉管径细，计划牺牲掉，不做术前预开窗，左肾的两个肾动脉管径均需开窗重建，困难在于肾动脉开口重度狭窄几乎闭塞。拟行3D打印辅助——近肾腹主动脉瘤体外五开窗内脏区五分支重建。

术前准备：

1、术前全主动脉CTA，评估手术入路、弓部情况。

2、测量腹主动脉、内脏动脉直径及内脏动脉主干长度、开口钟点位。大致画出开窗位置。

3、3D打印模型，提前进行低温等离子消毒。

4、手术器具：主体支架、髂支支架、分支支架、球囊、无菌记号笔、无菌尺子、弹簧圈等。

手术过程

手术过程（一）：术前体外开窗过程：

（1）根据3D打印模型进行内脏区定位，开窗。弹簧圈缝合开窗处。

（2）根据病变类型缝合内分支或外分支。

（3）减径：削平输送器近端输送杆。10 ml注射器针头穿刺输送器前端，V-18导丝导出。

（4）于覆膜支架前端穿刺固定。3-0 prolene进行减径。

（5）重装：可选输液器辅助束缚支架。

（6）病人体位：仰卧位。

（7）入路选择：左侧腋动脉切开，双侧股总动脉穿刺，分别两把缝合器预埋。

手术过程（二）：术中腹主动脉造影证实病变情况与术前评估一致。

手术过程（三）：经右股动脉血管鞘置入预开窗主体并释放。

手术过程（四）：CA窗口释放开后预置导丝于CA，继续释放支架至SMA窗口打开同法预置导丝于SMA。

手术过程（五）：继续释放主体近端覆膜部分，超选择进入右肾动脉。

手术过程（六）：超选左肾动脉出现困难：原因在于上下左肾动脉开口都重度狭窄几乎闭塞，最终左肾低位的开窗，超选至左肾高位的肾动脉；左肾低位的肾动脉牺牲掉。

手术过程（七）：左肾动脉置入长鞘固定。

手术过程（八）：右侧肾动脉PTA联合支架植入，跟进长鞘的过程出现右肾动脉夹层，远端血流受影响，植入补救性支架（5×60 mm）。

手术过程（九）：SMA扩张后植入球扩式支架。

手术过程（十）：CA扩张后植入自膨式支架。

手术过程（十一）：腹主裸支架裁剪，肾下行EVAR。

手术结果：术后复查造影可见内脏四分支重建满意，未见内漏。

术后处理

（1）预防截瘫：适当升高血压，个体化控制血压，一般维持血压130~140 mm Hg。

（2）预防造影剂肾病：水化。

（3）药物治疗：抗血小板、抗凝、他汀类、降压药等。

术后随访

术后CTA可见腹主动脉支架通畅，内脏各分支重建满意。