在2024年9月12日于成都世纪城国际会议中心举办的第九届中国血管大会(CVC 2024)期间,中国临床案例库血管外科组年度十大案例展播活动成功举行,众多手术专家对精选的年度十大案例进行了深度解读和经验分享。活动期间,来自中国医学科学院阜外医院血管外科中心的蒲佐医师介绍了其所在团队使用凹槽型分支支架系统治疗1例主动脉弓部动脉瘤的诊疗经验。
研究现状及进展
主动脉弓部的开放手术因其复杂性和风险性面临较大挑战。即使在排除最为凶险的急性主动脉综合征后,弓部开放手术(包括杂交)的住院死亡率和术后永久性神经功能障碍发生率仍分别高达11.1%和5.6%。对于高龄的和共患病多的患者,开放手术受限。弓部病变的微创治疗研究有助于改善预后,同时也为不能耐受开放手术的患者提供安全有效的治疗方法。微创治疗的研究对于无法耐受开放手术的患者十分必要。然而,尽管主动脉疾病的腔内治疗技术已经发展了几十年,尤其是在降主动脉和单分支主动脉病变的治疗上取得了显著进展,主动脉弓部病变的腔内治疗仍然是当前面临的技术难点,亟须进一步的创新和突破。
现有的常用主动脉弓部支架存在以下不足之处:
1、主要依赖定制,这导致等待时间延长,成本增加,且不适用于所有患者。
2、无法实现全腔内三分支重建。
3、大多数支架需要在弓上进行缺血时间窗的操作,这对技术要求极高,且增加了脑梗塞的风险。
因此,开发更先进的主动脉弓部支架和腔内治疗技术对于提高治疗效果和降低手术风险至关重要。
舒畅教授团队自2011年起主导设计和研发的C-S一体化主动脉弓部三分支重建系统(Concave Supra-arch branched stent-graft)已获得专利并完成了动物实验。该系统创新的凹槽支架一体式设计,能够在不中断脑血流的情况下,为主动脉弓上分支提供有效的腔内重建方案,且无需根据患者个体差异进行定制,具有广泛的临床应用潜力。这一支架系统的设计特点如下:
(1)凹槽设计,重建弓上动脉无缺血时间窗;
(2)人工血管隔层设计,分隔血流和凹槽空间;
(3)前侧并排内分支设计,保留无名动脉和左颈总动脉血流,无内漏;
(4)后侧单内分支设计保留左锁骨下动脉血流,无内漏。
病例分享
病例资料(男性,51岁)
主诉:检查发现弓部动脉瘤5年余。
既往史:8年前确诊肺结核。
个人史:长期吸烟、饮酒史。
诊断:主动脉弓部瘤;高血压;陈旧性肺结核(非活动期)。
术前CTA:主动脉弓部瘤,动脉瘤最大径5.12 cm。
关键手术步骤
(1)建立血管通路。
(2)导丝穿过主动脉病变区域,为后续支架的送入提供引导。
(3)沿着导丝送入CS主体支架。
(4)在主体支架的凹槽内,分别部署三个内嵌分支支架。
(5)支架定位与释放。
术后随访
该患者术后1年半随访结果良好,影像学可见支架无移位、无内漏,瘤腔缩小。
术前评估要点
1、适应证
(1)累及主动脉弓部病变(主动脉弓部瘤,主动脉夹层,主动脉溃疡和主动脉壁间血肿)
(2)近端锚定区长度215 mm;
(3)良好的弓上动脉和股动脉入路;
(4)近端锚定区直径范围为25~45 mm。
2、禁忌证
(1)支架锚定区存在严重钙化或附壁血栓等,容易导致覆膜支架难以贴壁或影响支架通畅性者;
(2)入路血管严重狭窄、钙化或扭曲影响输送系统进入者;
(3)全身或局部感染可能增加支架移植物感染风险者;
(4)对造影剂过敏或肾功能不全不能耐受造影剂者;
(5)患者有结缔组织疾病,如马凡综合征患者;
(6)合并重要脏器功能不全,难以耐受手术者;
(7)根据术者判断存在其他禁忌的患者。
围术期管理要点
1、手术入路:
(1)右肱动脉切开——无名动脉分支导入;
(2)左肱动脉切开——左锁骨下动脉分支导入;
(3)左颈动脉切开——左颈动脉动脉分支导入;
(4)一侧股动脉切开——主体支架导入。
2、麻醉穿刺:
(1)对侧股动脉或足背动脉测压;
(2)右颈静脉或锁骨下静脉CVC置管。
3、体位:十字体位,左颈部显露。
4、术后抗凝:低分子量肝素3天;双联抗血小板1年。
5、随访周期:建议在出院前、术后1个月、术后6个月和12个月分别临床随访。
6、随访项目:CTA/MRI(出院前,术后6个月,术后1年);不良事件(全因死亡、心梗、脑梗、截瘫);合并用药。
风险控制与处理
1、内漏:Ⅰ型和Ⅲ型内漏可导致病变与血流相通,是远期主动脉病变继续增大、破裂的高危因素,诊断后应立即治疗。
(1)本次应用的主动脉弓多分支覆膜支架系统采用内嵌分支设计,理论上可以减少甚至杜绝Ⅰ型和Ⅲ型内漏的发生。
(2)如术中发现Ⅰ型和Ⅲ型内漏,可尝试支架内球囊扩张促进支架贴合,必要时置入额外的支架。
2、脑梗:主动脉弓腔内治疗较常见的并发症即脑梗。
(1)本次应用的主动脉弓多分支覆膜支架系统采用凹槽设计,扩大了主体支架释放后的弓上空间,杜绝了缺血时间窗,同时强化内嵌分支两端显影标记,减少分支选入和释放过程中的操作次数和时长,从而最大化地做到脑保护和减少脑梗风险;术前做好患者筛查,严格把握适应性,避免对胸主动脉段大量附壁血栓患者实施全腔内治疗。
(2)术中简化弓上操作和减少手术时间,最大程度减少脑梗风险。
(3)术后密切观察患者体征,如有一侧肢体肌力下降等表现及时完善颅脑CT,积极联系相关专科会诊,对已出现脑梗患者,遵循专科医师意见积极处理,将伤害降至最低。
3、逆撕A型夹层:近主动脉腔内修复术近端逆撕是胸主动脉腔内修复术后严重的并发症。研究表明,近端逆撕与近端支架放大率过大、主动脉疾病发病早期血管壁脆弱等相关。
(1)在选取主体支架时应该考虑病变类型,选取合适规格的主动脉支架。
(2)避免在发病初期(如24小时内)进行主动脉腔内修复术。
(3)对于已经出现的逆撕A型夹层,积极控制血压、心率、镇痛,条件允许行开放手术修复。