在2024年9月12日于成都世纪城国际会议中心举办的第九届中国血管大会（CVC 2024）期间，中国临床案例库血管外科组年度十大案例展播活动成功举行。活动期间，众多手术专家对精选的年度十大案例进行了深度解读和经验分享。来自四川大学华西医院心脏大血管外科刘宇教授分享了一例A型主动脉夹层伴灌注不良的病例。
病例分享
病例资料（男性，51岁）
主诉：胸痛7小时。
既往史：发现高血压1年，最高血压180/？mmHg，不规律服药。
体格检查：T：36.6℃，P：101次/分，R：18次/分，SPO₂：97%。四肢血压：左上肢：155/59 mmHg，右上肢：143/66 mmHg，左下肢：97/38 mmHg，右下肢血压测不出。神志清楚，腹部稍膨隆，无压痛反跳痛，双下肢皮温降低，左下肢足背动脉搏动减弱，右下肢足背动脉不可扪及，双上肢肌力5级，双下肢肌力2级。
夹层动脉瘤CT增强扫描：主动脉夹层起自升主动脉，累及弓上三分支，向下累及至双侧髂总动脉，真腔小、假腔大，右侧髂总动脉及髂内动脉显影不清，腹腔干及肠系膜上动脉起自混合腔假腔内多发血栓形成。
血气分析：PH 7.156，乳酸12.40 mmol/L，BE-17.1 mmol/L，碳酸氢根10.4 mmol/L。
生化：肌酸激酶13520 U/L，肌红蛋白>3000 ng/ml，丙氨酸氨基转移酶529 U/L，门冬氨酸氨基转移酶839 U/L，肌酐213 umol/L，估算肾小球滤过率30.17 ml/min/1.73m²。
肌电图：右侧C7-T1节段神经根损害，伴右侧正中神经腕部轻度损害电生理表现。
诊断
1、急性A型主动脉夹层合并灌注不良；
2、高血压3级，很高危；
3、急性肝功能损伤；
4、急性肾功能损伤；
5、代谢性酸中毒。
治疗
1、控制血压心率及镇痛：乌拉地尔联合艾司洛尔，控制左上肢收缩压在120 mmHg以内，心率60-80次/分；予以泵入盐酸吗啡快速有效镇痛。
2、纠正内环境及保肝治疗：予以碳酸氢钠纠正酸中毒；天晴甘美及多烯磷脂胆碱保肝治疗。
3、药物改善血供：予以前列地尔及罂粟碱改善远端血供。
4、急诊介入手术：通过一期介入手术快速恢复腹腔脏器及下肢血供。
一期介入手术
手术过程（一）：主动脉造影提示胸腹主动脉真腔狭小，腹腔干延迟显影。
手术过程（二）：降主置入先健TAA2824B120覆膜支架，远端衔接唯强DM-TB-2620180裸支架跨过内脏分支区。
手术过程（三）：超选腹腔干置入Cordis C08040裸支架并予以球囊扩张。
手术过程（四）：再次主动脉造影提示胸腹主动脉真腔扩张，腹腔干显影良好。
后续治疗
继续控制血压心率并镇静镇痛： 乌拉地尔联合尼卡地平及艾司洛尔控制血压心率，控制左上肢收缩压在120 mmHg以内，心率60-80次/分；丙泊酚联合氢吗啡酮镇静镇痛。
继续保肝治疗及药物改善血供： 予以天晴甘美及多烯磷脂胆碱保肝；前列地尔及罂粟碱改善远端血供。
床旁CRRT治疗： 针对患者肌红蛋白血症及急性肾损伤予以透析治疗。
突发：术后5小时解250 g血性大便，胃肠减压呈淡血性。 夹层动脉瘤CT增强扫描：胸腹主动脉真腔较前扩张，腹腔干近端造影剂充盈良好。肠壁水肿，肠腔内散在气液平，腹膜肿胀增厚。 治疗：加用质子泵抑制剂抑酸护胃。
ICU监测
术后第6天夹层动脉瘤CT增强扫描：胸腹主动脉及分支较前无明显变化。肠壁水肿，肠腔内散在气液平，浆膜面毛糙，未见坏死穿孔征象。
二期杂交手术
手术过程（一）：正中开胸行升主置换+弓部去分支。
手术过程（二）：主动脉造影定位后，予以置入先健TAA3030B200覆膜支架。
手术过程（三）：再次主动脉造影显示胸腹主动脉真腔有效扩张，内脏分支及髂动脉血供良好。
手术过程（四）：再次主动脉造影提示胸腹主动脉真腔扩张，腹腔干显影良好。
治疗结果：患者总住院时间16天，其中ICU治疗14天。出院时恢复流质饮食，下肢肌力3级。转往下级医院继续康复治疗。
随访转归：术后1月复查夹层动脉瘤CT增强扫描提示：人工血管及各支架通畅，无支架移位及内漏，腹腔分支及髂动脉血流通畅；肠壁未见异常。
