2024年9月12-14日，第九届中国血管大会（CVC 2024）在成都世纪城国际会议中心成功举办。国际·港澳台地区专。场上，来自泰国宋卡王子大学Songklanagarind医院的Boonprasit Kritpracha教授结合临床数据和个人经验分享短瘤颈或近肾动脉瘤腔内治疗选择。

短瘤颈／近肾AAA

短瘤颈／近肾AAA定义

根据2024版欧洲血管外科学会（ESVS）年腹主动脉-髂动脉瘤临床指南[1]（以下简称“指南”）的标准，短瘤颈定义为瘤颈长度在4~10 mm之间，近肾指长度≤4 mm。

治疗策略

对于这类情况，治疗时主要有两种方案。第一，延长锚定区，可使用新的支架移植物（开窗设备、分支设备），或者术者改良支架移植物[平行支架移植物（烟囱）、术者改良腔内移植物（PMEG）]；第二，增强锚定区，可使用Endoanchor。下面将对不同治疗方式是否适合短瘤颈或近肾AAA进行具体分析。

针对短瘤颈或近肾AAA的不同治疗策略

开放手术

对于短瘤颈／近肾AAA，开放手术仍是较好的治疗方式。

标准EVAR

标准EVAR可能适用于短瘤颈AAA，但不适合近肾AAA。

开窗EVAR（FEVAR）

研究一

2021年J Vasc Surg杂志发表的一项前瞻性多中心临床研究[2]，评估Zenith开窗AAA腔内移植物在近肾AAA治疗中的表现。免于AAA相关死亡率为96.8%，免于全因死亡率为88.8%。无动脉瘤破裂或转为开放修复事件发生。不过，该研究在筛选患者时，由于支架设计的限制，195例患者中仅34%解剖结构符合纳入标准。

研究二

2023年另一项来自德国的单中心临床研究[3]，评估AAA开窗腔内治疗中期结果。纳入349例AAA患者，其中短瘤颈47例（13.5%），近肾240例（68.8%），肾上62例（17.8%）。30天死亡率为0.9%。5年生存率为69.3%±3.1%，5年估计免于动脉瘤死亡率为98.8%，5年估计免于再干预率为86.5%。而且，再干预不影响中期生存率。研究期间，支架移植物结构越发复杂，从1~2个开窗逐渐增加至3~4个血管开窗，这样锚定区平均长度也从22.2±7 mm增加到2019年的45.3±14 mm。

指南推荐

指南中也推荐，对于复杂腹主动脉瘤且手术风险高的患者，应考虑采用开窗和分支腔内修复作为一线治疗。不过，客户定制设备具有严格的标准，很多医院／国家还不可用，对于解剖结构也有着很高的要求。

分支EVAR（BEVAR）

在泰国，目前可使用的分支设备有两种：Inner Branch（Artivion）和Outer Branch（Cook）。下图为Boonprasit Kritpracha教授所在中心正在使用的支架。定制支架非常契合患者的解剖结构，锚定区也不需要很长。而对于紧急／急诊情况，则可以使用成品支架。不过，腹腔动脉以上支架约有10 cm，覆盖分支动脉，缺血风险增加。所以，对于短瘤颈或近肾AAA，BEVAR可能不是首选。

定制分支设备

成品分支设备

PMEG

临床中，PMEG也是一项非常好的选择。在Boonprasit Kritpracha教授所在中心，也使用PMEG治疗过多例感染性AAA的病例。不过，PMEG在具体操作中，除了需要设备支持外，对术者的技术要求也很高，所以并不是每家医院都能实施。

感染性AAA

烟囱EVAR（chEVAR）

研究结果

来自真实世界的PERICLES注册研究[4]，纳入欧洲9个医学中心和美国4个医学中心共517例患者（2008年~2014年）。其中，62.2%使用Endurant支架，54.2%使用Zenith支架。AAA平均直径65.9±16.5 mm，瘤颈平均长度4.8±7.4 mm，通过烟囱策略，理论上瘤颈／锚定长度增加至21.1±12.7 mm。技术成功率达到97.1%（502/517），无近端内漏发生。30天总死亡率为4.9%（25/517）。其中，破裂病例30天死亡率为24.1%（7/29），择期病例30天死亡率为3.7%（18/488）。5年一期通畅率仍有90.5%[5]。

烟囱EVAR

烟囱EVAR可用于：开放手术或开窗设备不可用时；适合紧急／急诊病例；近肾AAA（1~2个肾动脉），±肾旁（包括SMA）；瘤颈直径＜30 mm；可获得长度±20 mm；主动脉支架移植物Oversize 30%；首选肾上固定，镍钛诺+聚酯纤维+球囊扩张烟囱支架。根据现有的研究结果显示，烟囱EVAR围手术期和长期结果相当不错。

指南推荐

指南中推荐，使用平行支架技术进行复杂腹主动脉瘤腔内修复仅在紧急情况下考虑，或作为补救措施，且理想状态下烟囱限制在≤2个。

ESAR

研究结果

ANCHOR注册研究[6]纳入2012年2月~2013年12月，美国和欧洲43个医疗中心的319例患者。初次组：242例（75.9%）初次EVAR；翻修组：77例（24.1%）既往有EVAR史。早期结果显示，两组患者均有较高的技术和手术成功率，且再干预率低。

进一步分析ANCHOR注册研究中短瘤颈患者队列[7]，研究纳入70例患者，瘤颈长度4~9 mm，使用Endurant+EndoAnchor。5年随访结果显示，免于动脉瘤相关死亡率为90%，免于任何二次手术率为77%、免于全因死亡率为68%。虽然5年结果令人满意，但未来还需要开展更大规模的随访研究进一步证实。

短瘤颈／无瘤颈治疗选择

短瘤颈

针对短瘤颈（长度4~10 mm），治疗上可选择开放修复、FEVAR（客户定制）、ESAR、BEVAR（客户定制，成品）、PMEG、chEVAR和标准EVAR。

近肾

针对近肾（长度≤4 mm），治疗上可选择开放修复、FEVAR（客户定制）、BEVAR（客户定制，成品）和PMEG。

短瘤颈／无瘤颈治疗选择

总结

对于短瘤颈／近肾AAA患者的治疗选择多种多样，包括：开窗设备、分支设备、平行支架（烟囱）、Endoanchor。具体治疗策略，需结合可用性、偏好、证据等因素。针对特定问题，选择正确的工具非常重要。