ATC速记 | 方坤:TEVAR/ EVAR术前与术中的测量评估方法
时间: 2024-12-20
作者: 小编:
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由国家心血管病中心主办,北京中科院附属阜外医院承办,中国血管大会作为学术支持单位,Hi心声项目组作为媒体支持单位,共同发起的“2022年标准化主动脉腔内治疗研讨会(Asian Endovascular Training Course,ATC)”于北京时间2022年11月22日顺利召开。


Asian Endovascular Training Course(ATC)项目汇集亚洲地区众多有影响力的专家学者,以“协作、交流、提升”为宗旨,本着更加科学、权威、客观、实用的原则,传递心外科的前沿进展,启发攻克心外科疾病的新思路,为学术交流和学习提供高水准平台,更好的助力临床医师腔内诊疗工作,为临床决策提供有力的支持。


会上,中国医学科学院阜外医院方坤教授,就“TEVAR/ EVAR术前与术中的测量评估方法”展开了精彩的演讲。



一、不同影像学检查的对比


在TEVAR/EVAR的诊治中有着很多的影像学检查方法,如TTE、TOE、CT、MRI、Aortography,综合考虑其优缺点,如是否便于使用、诊断的可靠性、床旁/介入使用方式、成本、放射性等。对于术前测量,推荐优先使用CTA。


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二、TEVAR术前、术中的评估内容


(1)关于TEVAR术前评估


一般情况下可以分为4个方面:1.损伤的位置2.锚定区①B型主动脉夹层(TABD):近段破口至少20mm②穿透性主动脉溃疡、胸主动脉瘤、主动脉壁间血肿:损伤近端及远端位置至少20mm、需完全排除损伤3.尺寸①B型主动脉夹层(TABD):人工瓣膜直径大于瓣环直径5%-10%②主动脉壁间血肿(IMH):人工瓣膜直径大于瓣环直径5%-10%③胸主动脉瘤(TAA)、穿透性主动脉溃疡(PAU)、腹主动脉瘤(AAA):10%-20%4.径路血管血管直径≥7mm且无阻塞斑块、严重钙化或弯曲等现象。


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B型夹层需进行多方面的评估。破裂口与左锁骨下动脉(LSA)的距离决定着锚定区的长度,主动脉弓包括近端及远端的直径与LSA距离决定着覆膜支架的尺寸。此外,还需测量影像学下不同层次长轴及短轴的长度,是否存在侧支受累、灌注不良、器官缺血等情况。寻找破裂的征象,如主动脉瘤前兆破裂,及全破裂等。


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(2)关于TEVAR术中评估


冠脉造影左前斜位(LAO)45°、近端锚定区长度、破裂口与LSA开口之间的距离、降主动脉直径、远端LSA边缘主动脉直径、近端LSA边缘主动脉直径决定着覆膜支架的尺寸。


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穿透性主动脉溃疡(PAU)是一种局灶性溃疡性病变,发生在动脉粥样硬化斑块区域,该斑块穿透血管壁内部的弹性层。采用TEVAR治疗PAU在术中一般需要评估:1.损伤的位置2.是否合并壁内血肿3.主动脉周围组织受累4.主动脉周围出血5.残壁厚度。此外,破裂口最大宽度为20mm,从管腔到血管壁的最大深度为10mm,溃疡内最大长度为其本身大小。


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在壁内血肿的术前影像学评估应包括血管壁增厚的部位及程度,主动脉壁呈圆形或新月形增厚,厚度≥5mm,无明显血流。当使用CTA进行诊断有困难时,可以选择更有诊断价值的MRI,以判断病变部位与主动脉的空间结构信息。如IMH常与附壁血栓进行鉴别诊断,IMH最典型、直接的征象是主动脉壁呈新月形或环形增厚≥5mm,附壁血栓内壁多不规则,且常合并主动脉扩张。


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对于累及LSA的弓状动脉瘤,应根据动脉瘤至LCCA(左颈总动脉)及IA的距离来评估锚定区的长度。根据IA和LCCA管腔口远端的主动脉弓直径决定覆膜支架的尺寸。此外,关于LSA选择覆盖还是重建,则需要评估LSA的直径及LSA血管口至LVA血管口的长度来进行选择。


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三、EVAR术前、术中的评估内容


EVAR可有效治疗腹主动脉瘤和髂动脉瘤。在其术前、术中评估中,需评估主动脉最大直径、是否存在主动脉瘤颈夹层血栓、重要的侧支循环开放、潜在髂总动脉或髂外动脉阻塞性病变等。


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一般评估内容为D1-D9、L1-L4和角度,包括主动脉瘤颈直径、主动脉瘤最大直径(不包含血栓)、主动脉分叉处直径、髂总动脉直径、髂外动脉直径、动脉瘤最大直径(包含血栓)、瘤颈长度、较低肾动脉至主动脉分叉长度、双侧髂总动脉直径、主动脉瘤颈与瘤体长轴之间角度等。


此外,需要注意的是,在髂内动脉闭塞后可能会出现影响内脏和侧支动脉的并发症,如臀肌疼痛、跛行、性功能不全以及肠缺血等。肠系膜下动脉(IMA)直径和腰动脉数量可影响II型内漏的发生率,有研究显示,IMA直径≥3mm和/或畅通≥3条腰椎动脉是导致II型内漏发生的高危因素。


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四、术前评估软件


在EVAR、TEVAR、F-EVAR术前进行相应的评估测量,离不开一些先进且实用的软件,如3mensio vascular CT、Endosize等。在临床实践当中迭代更新的3D导航、3D融合、3D打印技术日趋完善,在血管外科的介入手术领域意义重大。


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总结:

1.CTA是一种有效且精准的术前测量方法;


2.术中DSA测量可更好顺利植入器械;


3.应在对病理学有透彻了解的情况下进行相关测量;


4.3mensio和Endosize都是功能强大的测量工具;


5.3D导航、3D融合、3D打印技术在进行规划复杂手术计划中较有优势。