由国家心血管病中心主办，北京中科院附属阜外医院承办，中国血管大会作为学术支持单位，Hi心声项目组作为媒体支持单位，共同发起的“2022年标准化主动脉腔内治疗研讨会（Asian Endovascular Training Course,ATC）”于北京时间2022年11月22日顺利召开。
Asian Endovascular Training Course（ATC）项目汇集亚洲地区众多有影响力的专家学者，以“协作、交流、提升”为宗旨，本着更加科学、权威、客观、实用的原则，传递心外科的前沿进展，启发攻克心外科疾病的新思路，为学术交流和学习提供高水准平台，更好的助力临床医师腔内诊疗工作，为临床决策提供有力的支持。
会上，阜外心血管病医院舒畅教授，就“主动脉病变的血管内规范化治疗”展开了精彩的演讲。主动脉腔内手术标准化治疗至关重要。
中国主动脉手术量逐年增加，血管内手术和开放手术量均有所增加，血管内修复手术量增长较快，同时中国各省份血管内修复手术术后结局存在显著性差异。其中主动脉腔内修复术后并发症，包括内漏（移植物周围发生内漏，随访期间10%的II型内漏发生在术后2年）、内张力（无明显内漏情况下的瘤体扩张）、支架移位、支架扭曲和闭塞、感染（支架移植物感染）、破裂（主动脉破裂）等。作为国家血管病中心，阜外医院收治大量腔内治疗术后再次手术的患者，由于此类并发症等情况的存在，二次手术尤其困难，所以我们更加强调主动脉腔内手术标准化治疗的重要性。
随着EVAR的广泛应用，安全性和有效性至关重要。基于阜外医院血管外科医师指导方针、共识和临床经验，以血管内修复腹主动脉瘤为例，介绍阜外手术流程。旨在提高手术成功率，减少并发症，缩短手术时间，减少透视时间和造影剂消耗，造福医患双方。主动脉腔内手术的标准化治疗，对减少EVAR（腹主动脉瘤腔内修复术）术后并发症至关重要，这些标准化治疗内容包括：术前评估及计划，包括谨慎选择病人（达到外科手术指征、没有解剖学紧禁忌、没有治疗禁忌）、病理学评估（病理特征、解剖学、主动脉壁状况、入路、锚定区、测量方法），以及手术流程规划（修复策略、技巧、支架类型、支架尺寸）。
CTA在主动脉疾病的诊断、危险分层和治疗中起着重要作用，可使用主动脉三维建模、三维融合技术为手术提供指导。MRI可作为CTA禁忌情况下的补充方法，如造影剂过敏、肾功能不全。
术前需评估腹主动脉瘤的病理特征，包括最大动脉瘤直径、梭形或囊性动脉瘤、主动脉瘤颈、瘤颈角度/弯曲度、是否伴有髂动脉瘤是否存在副肾动脉、分支动脉的狭窄或阻塞、其他合并的主动脉病变。手术入路方面，股动脉是最常见的入路选择，股动脉入路血管直径>7mm通常选择常规输送鞘管，<7mm，可选择Minos支架系统等。
血管入路穿刺方法的相对禁忌症，包括严重腹股沟创伤、较高的股动脉分叉、需要频繁更换导管鞘、显著的髂近端闭塞性疾病、直径较小的髂股动脉、股动脉严重钙化。
同时需要评估近端和远端锚定区是否有足够长度的正常主动脉。2014 ESC指南中建议EVAR术中近端锚定区为10-15mm，直径需<32mm，当瘤颈扭曲角度大于60度时，支架移位和内漏风险明显增加。
对于大多数支架来说，2-2.5cm的锚定区是比较合适的。通常锚定区越长，内漏和移位的风险越小，对于动脉瘤而言，较长的锚定区能更好地应对长期的退行性变化。术前还需进行术前测量的数据包括主动脉瘤颈直径、长度、动脉瘤直径、最低肾动脉到主动脉分叉长度、主动脉分叉直径、髂总动脉直径、髂外动脉直径、最低肾动脉到髂内动脉长度、髂动脉覆盖长度等。
对于血管直径的评估，STORAGE指南建议对动脉外壁至外壁的测量方法，测量需在垂直于主动脉纵轴的平面内进行，如果不适用三维重建，短轴直径更接近真实主动脉直径的曲折段。同时EVAR技术还包括近肾动脉腹主动脉瘤进行开窗/平行支架/定制支架技术，还包括髂动脉重建技术。支架尺寸选择包括直径和长度，直径方面推荐10-20%的放大率，需要注意放大率过大会导致支架折叠的情况。
EVAR（腹主动脉瘤腔内修复术）手术步骤包括进入股动脉，硬导丝置于胸主动脉近端，猪尾导管置于肾动脉上方，通常位于L1和L2椎体之间，随后进行血管造影，导入支架主体装置，再进行主体支架近端的释放。常规术前和术后血管造影各进行一次，在第一次血管造影后，C-臂与患者的相对角度保持不变，并通过骨性标志物和和术前血管造影对支架进行定位和释放，从而减少造影剂量和放射时间。支架释放后，强调使用球囊对吻技术全程扩张腹主动脉及双侧髂动脉支架，使覆膜支架充分扩张，减少支架受压和血栓形成。
围手术期建议在修复腹主动脉瘤之前，应立即开始使用β受体阻滞剂及他汀类药物使用以降低心血管疾病的发病率。
围手术期的药物治疗方案，抗血栓治疗方面，在开放性和血管内腹主动脉瘤修复术后的围手术期，建议继续使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。同时对于接受开放性或血管腔内腹主动脉瘤修复术的患者，建议在围手术期预防性全身使用抗生素。
总结
1、精确的测量和术前计划，对于EVAR术后成功的早期和长期结果至关重要；
2、术前和术后血管造影，为主动脉疾病的腔内治疗提供了重要信息；
3、需精通血管腔内技术，并遵循精简的手术程序，以达到快速、安全、有效的结果。
