随着人口老龄化的加剧，主动脉夹层的发病率逐年升高。2021年，Tang等基于当代中国人群队列的研究显示每年每10万人新发2.78例主动脉A型夹层（AD）病例。目前，AD起病急骤、危及生命，仍以手术为主要治疗方式。2024年5月17～18日，在第二届天府大血管大会（TFS 2024）上，中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心血管外科中心于存涛教授分享了全弓置换治疗主动脉A型夹层20年经验。
1983年，Borst等首次介绍应用象鼻技术（ET）行广泛主动脉置换术。1996年，Kato等报道了1994～1995年间10例接受开放支架血管（OSG）治疗的患者（7例动脉瘤，3例夹层），介绍将支架血管植入降主动脉的新方法。2003年，Borst再次提出“frozen elephant trunk technique”（冰冻象鼻技术）的概念。
Zhu等[1]发表了斯坦福50年ATAAD治疗经验，在1967～2019年期间，共计1,007例。在1967～1999年期间，患者平均发病年龄为58.3岁，平均ACC和CPB时间分别为96.8 min和185.6 min，SACP只有5.4％，TAR只有2例（2％），术后30天死亡率18.9％。在2000～2009年期间，共282例患者，平均随访5.4±5.6年，30天死亡率12.6％，1年死亡率18.1％，TAR 15例（6％）。在2010～2019年期间，共524例，平均随访1.7±23年，30天死亡率为9.4％（P＝0.16），1年死亡率11.8％（P＝0.014），TAR 47例（9.3％）。
Cabasa等[2]报道了梅奥经验，在1993～2014年共治疗了304例ATAAD，只有36例TAR（11.8％）；患者平均年龄65岁，10年生存率46.3％。
意大利博洛利亚数据提示，在2000～2021年期间，共收治912例急性主动脉综合征，其中462例ATAAD，143例（28.9％）接受TAR治疗。同时指出，ATAAD死亡率逐年下降，从33.06％降到11.45％，平均死亡率为18.2％；患者平均年龄65岁，中位随访时间4.5年，10年生存率45.5％。
Sá等[3]一项对比TAR和近端修复的meta分析，共纳入18项研究，5,243例ATAAD患者，其中1,567例TAR和3,676例近端修复，术后TAR患者的长期生存率较高，但两组再手术率无统计差异。
首尔峨山医院在1999～2019年期间共纳入了365例AD，其中全弓117例，半弓248例；全弓组，远期死亡26例（22.2％），10年生存率60.2％；半弓组，远期死亡68例（27.4％），10年生存率60.7％。两组远期死亡无统计差异[4]。
阜外数据
阜外早期历史回顾
1998年，孙立忠教授开展了首例传统象鼻治疗TAAD，随后在2003年顺利开展TAR＋FET治疗TAAD。2005年，归纳总结了83例应用四分支血管治疗A型夹层的经验。
在2003年1月～2008年9月期间共收治了544例A型夹层，有411例行弓部手术，其中291例接受了TAR＋FET（包含148例ATAAD）。在这148例行TAR＋FET的ATAAD患者中，院内死亡率仅4.7％，卒中率仅2.7％，截瘫率仅1.4％[5]。
阜外当代数据分享
在2003～2022年期间，阜外医院A型主动脉夹层手术例数逐年增加。为精准地指导术式选择，阜外医院基于弓部累及的情况进一步细化了AD分型。
值得注意的是，国人的发病年龄等特征与国外患者有明显差异，亟需总结分析明确当前我们外科治疗方案的长期预后状况。基于此，阜外医院收集2010～2022年阜外ATAAD夹层患者临床数据并加以分析，排除非TAR＋FET患者。在此期间，阜外医院共收治了2,184例ATAAD患者，其中1,672例接受了TAR＋FET，纳入本项研究。
手术死亡和并发症结果：手术死亡率为6.30％、卒中率为3.3％、截瘫率为2.4％。
在手术死亡患者中，男性占比更低，年龄更大，合并冠心病、慢性肾功能不全的占比更高。另外，术前有心包积液占比、肝功能不全、血小板数值较低也会增加患者的死亡风险。进一步分析手术死亡患者与存活患者灌注不良分布情况，提示死亡组的M1冠脉灌注不良、M3脊髓/肾脏/肢体灌注不良的发生率更高。而死亡组和存活组患者根部处理方式、急诊手术占比、术前等待时间均无统计差异。
手术死亡危险因素：男性为死亡的保护因素。相较于男性，女性患者的手术死亡风险提高5％。
长期随访结果：中位随访4.49年，10年患者生存率为81.4％，免于心血管再手术率为85.2％。在存活患者中，有89.7％生活质量恢复至4级，可从事一般强度体力劳动；仅1.1％的患者丧失自理能力。
长期死亡危险因素：Cox回归分析提示，LVEF、男性为保护因素，女性长期死亡风险约为男性的1.47倍。冠心病史、术中转流手术不仅影响手术死亡，还导致长期死亡风险增加。此外，术前脑血管意外也影响长期预后。
患者年龄分布：近10年来，患者年龄呈逐年上升趋势。2022年，患者平均年龄达到了51.6岁。
手术时间：在2014年以后，手术时间趋于平稳，平均6.6小时。
最低核心温度：在2010～2018年，患者最低核心温度逐年上升。2022年，最低核心温度达到了27.3℃。
年度手术例数：自2013年起，年均ATAAD行TAR+FET患者超过100例，共11名术者主刀完成手术。
年度死亡率变化：虽然新术者的加入，每年的数据略有波动，全组患者手术死亡率为6.3％。
总 结
随着技术的进步，急性主动脉A型夹层手术例数呈逐年上升趋势。目前，对于累及全弓的A型夹层首选全弓支架象鼻手术，近5年来阜外医院手术死亡率为4％～9％。A型夹层全弓支架象鼻手术患者长期生存率和免于再手术率较高，存活患者的整体生活质量较好，进一步证明全弓支架象鼻手术有助于患者的远期预后。女性较男性远期死亡风险高，术前灌注不良影响患者近期预后但不影响远期预后，术前脑血管意外病史影响患者远期预后。马凡综合征病史、TEVAR植入史增加远期再次手术风险，Bentall手术后患者的远期再干预风险降低，Wheat手术患者远期再干预风险增加。国人发病年龄相比于西方国家年轻，远期预后还需要进一步随访观察。
参考文献
